Лечение постоянной формы фибрилляции предсердий, страница 2

Цель лечения – замедлить скорость проведения возбуждения по атрио-вентрикулярному (АВ) соединению за счет увеличения величины его эффективного рефрактерного периода. Существует достаточно тесная корреляция между значениями эффективного рефрактерного периода АВ узла и ЧСЖ при ФП, поэтому антиаритмические препараты (ААП), увеличивающие эффективный рефрактерный период АВ узла, обычно эффективны [11]. Другим фармакологическим определяющим фактором желудочкового ответа является холинергическая активность. Синусовая брадикардия и блокады сердца могут возникнуть у некоторых, особенно пожилых, пациентов с ФП, как нежелательный эффект фармакологического влияния ААП. Если рассматривать патофизиологические подходы к коррекции ЧСЖ при ФП с позиций «Сицилианского Гамбита», то уязвимыми параметрами будут эффективный рефрактерный период АВ узла и скорость проведения по нему; они же будут целью воздействия; воздействие на клеточные мишени должно осуществляться с целью блокады кальциевого тока LСа, блокады b-адренорецепторов и активации мускариновых рецепторов. Препаратами воздействия должны быть медикаменты, обладающие отрицательным хронотропным действием и способные увеличивать эффективный рефрактерный период АВ соединения.

В клинической практике наиболее часто используются дигоксин, b-блокаторы (атенолол, метопролол, надолол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). Наибольший опыт накоплен по лечению ФП дигоксином. Сейчас считается общепринятым [12, 13], что дигоксин в основном действует посредством своих парасимпатомиметических свойств (непрямой эффект). Дигоксин достаточно хорошо переносится больными и оказывает хороший эффект в поддержании ЧСЖ сердца. Главным недостатком является неадекватность контроля частоты при физической нагрузке: при повышении симпатического тонуса и снижении парасимпатического замедляющее действие дигоксина на АВ проведение практически полностью утрачивается. Следовательно, дигоксин целесообразно применять у двух больших групп пациентов с ФП.

Первую группу составляют пожилые, малоподвижные пациенты, у которых активность варьирует незначительно и не требует определенного контроля ЧСЖ при нагрузке. Вторую группу составляют больные с левожелудочковой систолической дисфункцией, поскольку положительное инотропное действие дигоксина содействует уменьшению симпатического тонуса. В то же время некоторые исследования показали, что дигоксин не влиял на показатели смертности в этой группе пациентов, а постоянный прием b-блокаторов обеспечивал положительное влияние и на заболеваемость, и на смертность [14, 15].Учитывая ограниченные показания для использования дигоксина у больных с постоянной формой ФП, в настоящее время все шире используются b-блокаторы. Эта группа препаратов является безопасной при длительном применении с целью контроля ЧСЖ как в покое, так и при физической нагрузке. Так, в 7 из 12 сравнительных исследований с плацебо b-блокаторы были эффективны в контроле ЧСЖ в покое [16]. Кроме того, на сегодняшний день получена неоспоримая доказательная база необходимости назначения b-блокаторов для профилактики жизнеопасных желудочковых аритмий.

В ряде исследований [17, 18] было показано, что ФП является независимым фактором повышения риска смерти у больных с желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков, причем у больных со злокачественными желудочковыми тахиаритмиями ФП непосредственно предшествует развитию фибрилляции желудочков в 18% случаев и желудочковой тахикардии – в 3%.

Бета-блокатор, назначаемый для контроля ЧСЖ у пациентов с постоянной формой ФП, должен обладать определенными свойствами. В первую очередь, быть липофильным, поскольку только такой препарат снижает риск внезапной смерти; во-вторых, обладать кардиоселективностью, что позволяет в большинстве случаев избежать серьезных побочных действий и осложнений; в третьих, обладать антиишемическим действием; и, наконец, обладать стабильным и длительным действием. К сожалению, улучшение метаболизма и мембраностабилизирующие свойства проявляются лишь при использовании очень больших доз b-блокаторов. В большей степени всем этим требованиям отвечает кардиоселективный b1-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности – пролонгированный метопролол (беталок-зок). Следует также учитывать, что подавляющее число пациентов с постоянной формой ФП имеют ту либо иную степень выраженности СН. Доказанное снижение риска летального исхода (риск внезапной смерти снижался на 41%, риск смерти от прогрессирования СН – на 49%) у больных с СН в исследовании MERIT-HF [19] также является важнейшим аргументом целесообразности использования беталок-зок для контроля ЧСЖ у больных с постоянной формой ФП и СН.

Благодаря особенностям лекарственной формы поддерживается постоянная концентрация метопролола в плазме и обеспечивается устойчивый клинический эффект препарата в течение 24 часов, подавляя стимулирующее влияние катехоламинов на сердце при физической нагрузке.В проведенное нами исследование были включены 30 пациентов с постоянной формой ФП (12 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 62 до 83 лет. Основным заболеванием была ИБС, стенокардия напряжения II–III функционального класса регистрировалась у 2/3 пациентов, 6 пациентов перенесли операцию коронарного шунтирования, у 27 пациентов отмечалась застойная СН II–III функционального класса по NYHA, ФВ в среднем была равна 49,8%. Все пациенты получали стандартную терапию, направленную на лечение СН. Таким образом, ведущими характеристиками пациентов были: низкая ФВ, пожилой возраст, перенесенный инфаркт миокарда, умеренная или средней тяжести СН. Продолжительность исследования составила 12 месяцев.