Лечение постоянной формы фибрилляции предсердий, страница 3

Анализ показал, что использование метопролола-сукцината (беталок-зок) сопровождалось «выравниванием» колебания ЧСЖ без выраженных нарушений АВ проведения возбуждения. Так, по данным суточного мониторирования до лечения дневные колебания ЧСЖ составляли: минимальная ЧСЖ 69,9, максимальная – 147,8, средняя – 113,6; ночные: минимальная – 57,3, максимальная – 109,7, средняя – 73,9. После лечения дневные колебания ЧСЖ составляли: минимальная ЧСЖ – 56,3, максимальная – 117,2, средняя – 81,5; ночные: минимальная – 52,1, максимальная – 79,9, средняя – 62,8. Лишь в 2 случаях из 30 потребовалась отмена препарата из-за выраженных нарушений АВ проведения (в обеих случаях после имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ПЭКС) вновь был назначен беталок-зок). Проведенное исследование показало, что использование беталок-зок у больных с СН и постоянной формой ФП обеспечивало лучший контроль ЧСЖ не только по сравнению с дигоксином, но и по сравнению с метопрололом тартрат. Так, применение только одного дигоксина приводило к снижению ЧСЖ в покое (86,3±2,4), а при нагрузке она практически не уменьшалась (исходно 139,6±2,7, при нагрузке 132,9±2,3). Использование беталок-зок сопровождалось как достоверным снижением ЧСЖ в покое (исходно 109,3±2,1, при лечении 81,9±1,8), так и при нагрузке (исходно 139,2±2,1, при лечении 107,4±2,8). Наиболее выраженный эффект отмечался при комбинированном использовании дигоксина в дозах, не превышающих 0,25 мг/сутки, и беталок-зок в индивидуально с помощью тестирования подобранных дозах: в покое исходно – 103,3 ±1,9, при лечении 77,5±1,8), при нагрузке – исходно 135,5±2,4, при лечении 97,8±2,1).

Важно подчеркнуть, что использование беталок-зок приводило не только к адекватной коррекции ЧСЖ, выраженным уменьшениям проявлений СН, но и не сопровождалось значимыми побочными эффектами.Беталок-зок увеличивал толерантность к нагрузкам и снижал потребность миокарда в кислороде. По нашим представлениям, способность этого пролонгированного b-блокатора уменьшать клинические симптомы, ассоциированные с постоянной формой ФП, является отражением его потенциального эффекта снижать увеличенную ЧСЖ, наблюдаемую только при умеренной нагрузке у лиц с ФП.Бета-блокаторы и антагонисты кальциевых каналов продемонстрировали существенное замедление ЧСЖ как в покое, так и при нагрузке. Выбор между этими двумя классами препаратов зависит от основного заболевания и лекарственной устойчивости. Отрицательный инотропный эффект антагонистов кальция требует их осторожного применения у пациентов с СН. Антагонисты кальциевых каналов предпочтительнее b-блокаторов для длительного применения у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. У этой категории пациентов следует использовать верапамил, который, обладая умеренным бронходилатирующим действием, может уменьшить случаи мультифокальной предсердной тахикардии. Кроме того, верапамил следует назначать больным с диабетом и тяжелым поражением периферических сосудов. Верапамил и дилтиазем уменьшают ЧСЖ в покое и при физической нагрузке значительно лучше, чем плацебо [20, 21]. Вместе с тем, учитывая, что в средних терапевтических дозах беталок-зок оказывает менее выраженное влияние на гладкую мускулатуру бронхов и периферических артерий, чем неселективные b-адреноблокаторы, мы назначали при необходимости беталок-зок в комбинации с b2-адреномиметиками пациентам с симптомами обструкции легких. Ни в одном случае не отмечалось ухудшение вентиляционных свойств легких.

Достаточно часто для достижения адекватного контроля ЧСЖ может потребоваться использование комбинированной терапии, но это следует делать с осторожностью (во избежание чрезмерного замедления ритма). Добавление других препаратов к дигоксину обычно требуется для контроля АВ проведения возбуждения при физической нагрузке и достижения адекватного контроля ЧСЖ. Комбинация дигоксина и b-блокаторов приводит к синергичному эффекту на АВ узел и достижению оптимальной ЧСЖ. В целом комбинация дигоксина и b-блокаторов (метопролол, атенолол) является более эффективной, чем комбинация дигоксина и дилтиазема. Амиодарон не был должным образом изучен для контроля ЧСЖ, и его не следует использовать в качестве препарата первой линии из-за побочных действий, связанных с его длительным приемом. Амиодарон также взаимодействует с дигоксином, повышая его концентрацию в сыворотке. Достаточно обнадеживающие данные получены при использовании соталола для адекватного контроля частоты [22, 23].

Использование комбинированной терапии для достижения контроля ЧСЖ у пациентов с ФП возможно лишь при условии тщательного титрования дозы. Вместе с тем у некоторых пациентов может развиваться симптомная брадикардия, требующая имплантации ПЭКС. Если фармакологическими вмешательствами не удается достичь адекватного контроля ЧСЖ, может обсуждаться нефармакологическая терапия. Такая нефармакологическая терапия контроля ЧСЖ при ФП включает аблацию (деструкцию) АВ узла и имплантацию ПЭКС. Описано несколько методик аблации АВ узла, но наиболее широко используемой является техника радиочастотной катетерной аблации. В целом аблация АВ узла и имплантация ПЭКС является высокоэффективным средством улучшения симптоматики у отдельных пациентов с ФП. Наибольший эффект отмечается у пациентов с симптомной тахисистолией, тахизависимым снижением систолической функции желудочков, резистентностью к терапии. Мета-анализ 21 исследования [23], опубликованных с период с 1989 по 1998 годы, включавший в целом 1181 пациента, показал, что АВ узловая аблация и имплантация ПЭКС значительно улучшали параметры качества жизни. У больных со сниженной функцией левого желудочка до аблации значительно увеличивалась ФВ выброса после вмешательства. Осложнения аблации АВ узла включают таковые, как и при имплантации ПЭКС. Относительно редки случаи ухудшения функции левого желудочка, тромбоэмболии, связанные с прекращением приема антикоагулянтов. Годовая частота смертности после аблации АВ узла и имплантации ПЭКС составляет приблизительно 6,3%, с риском внезапной смерти около 2,0%.

Хотя симптоматические преимущества АВ узловой аблации четко продемонстрированы, существует ряд принципиальных положений, определяющих использование АВ аблации для лечения ФП. Во-первых, нет доказательств, что эта методика влияет на продолжительность жизни при ФП; во-вторых, результаты этой процедуры необратимы; в третьих, многие пациенты становятся зависимыми от водителя ритма; в четвертых, AВ аблация не изменяет риск системных эмболий. На сегодняшний день получена неоспоримая доказательная база необходимости назначения антикоагулянтной терапии при адекватном контроле риска геморрагий для профилактики тромбоэмболий как при постоянной форме ФП у пациентов старших возрастных групп, при наличии факторов риска ТЭО, так и после имплантации ПЭКС. И данное положение является обязательным в комплексном лечении больных с постоянной формой ФП.