Клинические аспекты применения препарата Аспирин кардио

Клинические аспекты применения препарата Аспирин кардио

Бизюк Л.А.

Минский государственный медицинский институт

В 1899 году сотрудниками фармацевтической компании «ВАУЕR» была получена ацетилсалициловая кислота (АСК), названная аспирином. Аспирин Байера спустя столетие продолжает оставаться в арсенале современной медицины и его триумфальное шествие по странам и кон­тинентам продолжается и в наши дни.

С годами прогресс науки открывает все новые и новые грани его действия. Более 20 лет назад были обнаружены антиагрегационные свойства аспирина, что дало возможность начать его исполь­зование для профилактики тромбозов. И теперь даже трудно решить, что больше привлекает к нему врачей - его противовоспалительный или антиагрегационный эффект.

Долгое время широкое использование аспирина ограничивалось его повреждающим действием на желудочно-кишечный тракт. Этого побочного эффекта лишена новая лекарственная форма препарата аспирин кардио в энтеросолюбильной оболочке, защищающей слизис­тую желудка от действия активного вещества. Аспирин кардио в растворимой в кишечнике оболочке является противотромботическим препаратом, содержащим АСК в низкой дозировке (100 мг в таб­летке), достаточной для выраженного антиагрегационного эффекта.

До настоящего времени одним из перспективных направлений в  защите миокарда при ишемической болезни является создание пре­паратов, регулирующих синтез простагландинов и тем самым влияю­щих на равновесие в системе простациклин-тромбоксан. Найдено, что простациклин защищает сердечную мышцу от ишемического повреждения благодяря его дилятирующему действию на коронарные артерии, уменьшению потребности сердца в кислороде и противо­действию агрегации тромбоцитов.

Наряду с простациклином, важную роль в регуляции первичного гемостаза играет тромбоксан А₂ (ТХА₂). Это мощный вазоконстрикторный фактор, он усиливает агрегацию тромбоцитов, вызывает спазм коронарных артерий и нарушение ритма, ухудшает течение ишемической болезни сердца [33].

ТXА₂ образуется из эндопероксидов простагландинов преиму­щественно в тромбоцитах, тогда как клетки эндотелия сосудов синтезируют большое количество простациклина PGI₂  и очень мало ТХА₂ [36]. Клиническое применение АСК при сердечно-сосудистой патологии определяется её влиянием на фи­зиологический антагонизм между тромбоксаном и простациклином [24].

Механизм действия АСК. Основным в действии АСК является инактивация фермента циклооксигеназы (ЦОГ), в результате этого АСК блокирует как синтез ТХА₂ в тромбоцитах, так и синтез простациклина в интиме сосудов, но с разной интенсивностью и последствиями. АСК более эффективно подавляет синтез ТХА₂, чем синтез простациклина, так как ЦОГ тромбоцитов более чувствите­льна к ингибирующему действию АСК, чем фермент эндотелия сосудов [1,32]. Имеет значение и тот факт, что безъядер­ные тромбоциты не способны к компенсационному ресинтезу необра­тимо заблокированной ЦОГ. Это значит, что тромбоциты с заблоки­рованным синтезом ТХА₂ теряют способность к агрегации на всё время их существования, которое примерно равно 7-10 дней. После приёма АСК максимальное ингибирование функции тромбоцитов может наступить через 15-30 минут [28].

Клетки эндотелия сосудов, имеющие в отличие от тромбоцитов ядра, способны к ресинтезу циклооксигеназы заблокированной АСК. Даже при приёме высоких доз АСК, например 600 мг в виде болюсной внутривенной инъекции, активность ЦОГ эндотелия полностью восстанавливалась в течение 3-6 часов после приёма препарата [З2]

Вначале в качестве дезагреганта АСК назначали в дозах, которые обычно применяют с жаропонижающей и противовоспалительной целями: 300-1500 мг/сут. Вопрос об оптимизации профилактических доз АСК у больных с ИБС остается открытым. Для решения вопроса об оптимальных дозах АСК был предпринят ряд исследований с изучением влияния разных доз на синтез ТХА₂ и простациклина. Исследован эффект разных доз (20, 40,80, 160, 325, 650, 1300 и 2600 мг) аспирина на синтез простациклина и ТХА₂ у здоровых добровольцев [19]. Значимое снижение синтеза ТХА₂ было выявлено при дозе 80 мг и выше, а простациклина - при 160 мг и выше. При всех дозах АСК ингибирование синтеза ТХА₂ было выражено более значительно, чем ингибирование синтеза простациклина.

В другой работе, больным до операции аортокоронарного шунтирования однократно назначали по 40, 80 или 325 мг АСК, в результате синтез ТХА₂ соответственно снижался на 77, 85 и 99%, а синтез простациклина в ткани аорты - на 35, 38, и 75%. При этом торможение синтеза простациклина в сосудах было проходящим и длилось лишь 14 часов [38]. Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что приём АСК в дозах 80-160 мг/сут избирательно подавляет синтез ТХА₂ и агрегацию тромбоцитов при минимальной и преходящей депрессии синтеза простациклина в эндотелии сосудов.

В настоящее время общеизвестен факт наличия двух изоформ ЦОГ, которые обозначаются как ЦОГ-1 и ЦОГ-2, играющих различную роль в регуляции синтеза простагландинов[2,3]. ЦОГ-1 - структурный фермент, постоянно присутствующий в клетках различных органов и регулирующий синтез ТХА₂ тромбоцитами и простациклина эндотелием сосудов. ЦОГ-2 в норме присутствует в тканях в крайне низкой концентрации и лишь при развитии воспаления её активность резко возрастает.

Многие нестероидные противовоспалительные препараты обладают способностью подавлять активность обеих изоформ ЦОГ, но именно АСК прежде всего и в значительно большей степепени,чем остальные нестероидные препараты, необратимо ингибирует ЦОГ-1,регулируя тем самым уровни ТХА₂, простациклина и функции тромбоцитов [2,3].

Недавно было установлено, что синтетаза оксида азота (СОА) играет важную роль в регуляции функции тромбоцитов. Оксид азота прямо активирует ЦОГ тромбоцитов, а конечный продукт обмена арахидоновой кислоты ТХА₂ по принципу прямой обратной связи увеличивает активность СОА. АСК, блокируя ЦОГ тромбоцитов, тем самым опосредованно, через уменьшение синтеза ТХА₂, снижает активность СОА и функцию тромбоцитов [16].

Кроме влияния АСК на функцию тромбоцитов, найдено, что АСК подавляет плазматическую коагуляцию путём уменьшения синтеза факторов протромбинового комплекса [39] и стимулирует фибринолиз реакцией ацетилирования фибриногена [8].

В пятилетнем проспективном исследовании показано, что длительная терапия АСК тормозит прогрессирование коронарного атеросклероза у больных с ИБС [17]. На прогрессирование или обратное развитие уже имеющихся атеросклеротических бляшек лечение АСК не оказывало заметного влияния. Таким образом эффективность АСК обусловлена не только её антитромботическим, но и антиатерогенным эффектом.

Фармакокинетика. АСК быстро и полностью абсорбируется, пропорционально принятой дозе, в основном в верхних отделах тонкой кишки. Именно повышенная растворимость АСК, связанная с повышением значения рН, в комбинации с большой площадью поверхности тонкого кишечника, приводит к более высокой абсорбции в этом отделе желудочно-кишечного тракта [34]. Так как абсорбция АСК происходит в основном в тонком кишечнике, её биодоступность не зависит от наполненности желудка и приёма антацидов [20].

При использовании медленно высвобождающихся лекарственных форм АСК системная биодоступность препарата снижается на 20% [9]. Однако это не существенно при применении АСК в качестве дезагреганта, так как тромбоциты при прохождении через воротную вену всегда подвергаются действию полной дозы препарата.

Именно растворяющиеся в кишечнике и медленно высвобождающиеся формы АСК  в дозе до 100 мг (Аспирин кардио) максимально подавляют функции тромбоцитов при очень низких или не обнаруживаемых концентраций АСК в плазме [27]. Таблетки Аспирина кардио покрыты оболочкой, растворяющейся в кишечнике, что позволяет избежать раздражения слизистой желудка АСК и, таким образом, улучшить её переносимость. Абсорбция АСК из данной лекарственной формы задерживается примерно на два часа по сравнению с обычными таблетками, а максимальная концентрация АСК в плазме крови достигается через 3,5 часа.