Проблемы при лечении антимикробными препаратами. Основные ошибки, проблемы и трудности при назначении антимикробной терапии, страница 8

Препарат

Скорость развития

Перекрестная с др. антибиотиками

Примечания

Пенициллины (кроме карбокси- и уреидопенициллинов)

медленно

Устойчивы к действию пенициллиназ грам(+) и грам(-) микроорганизмов

изоксазолпенициллины

медленно

Устойчивы к действию пенициллиназ грам(+) микроорганизмов

амидинопенициллины

практически не возникает

Чувствительны к действию большинства β–лактамаз

карбоксипенициллины

быстро

Чувствительны к действию большинства β–лактамаз

 уреидопенициллины

быстро

Чувствительны к действию ряда β–лактамаз

Тикарциллин + клавуланат

быстро

Длительное лечение приводит к росту резистентных микроорганизмов

Комбинированные препараты с ингибиторами β–лактамаз

Устойчивы к действию стафилококковых пенициллиназ, β–лактамаз широкого и расширенного спектра грам(-) микроорганизмов, β–лактамаз анаэробных микроорганизмов. Чувствительны к действию хромосомных β–лактамаз грам(-) микроорганизмов.

Цефалоспорины 1^-го поколения

Умеренно устойчивы к действию стафилококковых β–лактамаз, что обуславливает чувствительность к антибиотикам большинства штаммов стафилококков. В случае интенсивной продукции фермента ряд штаммов может проявлять устойчивость. Разрушаются плазмидными и хромосомными β–лактамазами грам(-) микроорганизмов.

Цефалоспорины 2^-го поколения

Устойчивы к действию стафилококковых β–лактамаз. Устойчивы к действию плазмидных β–лактамаз широкого спектра грам(-) микроорганизмов. Разрушаются хромосомными и плазмидными β–лактамазами расширенного спектра грам(-) микроорганизмов.

Цефалоспорины 3^-го поколения

Устойчивы к действию плазмидных β-лактамаз широкого спектра грам(-) микроорганизмов, но разрушаются хромосомными β-лактамазами грам(-) микроорганизмов.

Чувствительность к действию плазмидных β–лактамаз расширенного спектра грам(-) микроорганизмов у отдельных препаратов варьирует.

Цефалоспорины 4^-го поколения

Устойчивы к действию стафилококковых β-лактамаз, плазмидных широкого спектра и хромосомных β-лактамаз грам(-)микроорганизмов.

Карбапенемы

редко и медленно за исключением псевдомонад, стафилококков, ацинетобактера

Не разрушаются ни хромо-сомными, ни плазмидными β–лактамазами, но индуцируют выработку хромосомных β–лактамазам ко всем др β–лактамам

Нельзя комбинировать с др β–лактамами. Не практично назначать β–лактамы после карбапенемов. Подавление быстрорастущих микроорганизмов происходит в течение 2-8 ч, медленноделящихся – в течение 8-20 ч.

þ  Природной резистентностью обладают хламидии, микоплазмы, коринебактерии, микобактерии, флавобактерии, Enterococcus faecium, P. cepacia, Xanthomonas maltophilia, MRSA, грибы.

Мобактамы

медленно, возникает редко

описаны случаи перекрестной резистентности с цефалоспоринами

ванкомицин

возникает редко

внутри группы гликопептидов в зависимости от фенотипа (см выше)

Описано появление VR энтерококков, известны умеренно резистентные к ванкомицину стафилококки чаще КОС

полимиксин

развивается редко

Механизмы резистентности изучены недостаточно

Линкозамиды

медленно

полная перекрестная внутри группы, которая обусловлена метилированием участка связывания рибосом, высока частота перекрестной резистентности с макролидам

У стафилококков возможно быстрое развитие резистентности

рифампицины

быстро, высокая частота развития в процессе лечения

перекрестная внутри группы

применяется как препарат резерва за исключением стафилококковой инфекции и лечения туберкулеза

Аминогликозиды

быстро

если аминогликозиды более поздних генераций неэффективны, нет смысла назначать препараты более ранних генераций

курс назначения должен быть коротким 5-7 дней

сизоцим

быстро

к гентамицину, тобрамицину

Хинолоны

медленно

перекрестная резистентность между фторированными и нефторированными хинолонами как правило отсутствует.

Штаммы, устойчивые к нефторированным хинолонам, сохраняют чувствительность к фториронанным.

налидиксовая кислота

быстро

отмечается перекрестная устойчивость с оксолиниевой кислотой

оксолиниевая кислота

быстро

отмечается перекрестная устойчивость с налидиксовой кислотой

Фторхинолоны

медленно

значительная, но не полная перекрестная резистентность.

значительная часть штаммов, устойчивых к норфлоксацину сохраняет чувствительность к др. фторхинолонам. Частота резистентности убывает в ряду: пефлоксацин – ципрофлоксацин – офлоксацин. При выявлении устойчивости микроорганизма к одному из фторхинолонов (кроме норфлоксацина) считают штамм устойчивым ко всем препаратам.

Ломефлоксацин

медленно

не наблюдается, но штаммы резистентные к налидиксовой кислоте и др фторхинолонам более устойчивы.

Развивается преимущественно у стафилококков, псевдомонад и ацинетобактера.

Макролиды

полная перекрестной резистентность внутри группы. Исключение - активность джозамицина и спирамицина в отношении штаммов стафилококков, обладающих индуцибельной устойчивостью к эритромицину, связанной с метилированием 23S фрагмента 50S субъединицы рибосом.

левомицетин

медленно

не имеется

возникает быстро у некоторых штаммов шигелл (Зонне, Флекснера 2а)

Тетрациклины

медленно

полная перекрестная внутри группы.

Ÿ  исключение миноциклин (для ряда штаммов микроорганизмов со сниженной проницаемостью клеточной стенки возможно сохранение чувствительности к миноциклину как более липофильному соединению при устойчивости к тетрациклину);

Ÿ  тетрациклины назначают по единым показаниям

фузидин

быстро

при интенсивном использовании воз-можно формирование ассоциирован-ной резистентности у MRSA.

используют как препарат резерва при лечении стафилококковой инфекции

фосфомицин

медленно

нитрофураны

медленно, частота приобретенной резистентности среди чувствительных микроорганизмов невысокая

способны действовать на штаммы, устойчивые к некоторым др. антибиотикам.

метронидазол

резистентность анаэробов к метронидазолу встречается редко

ко-тримоксазол

медленно

у Pneumocystis carinii устойчивости совсем не возникает

мупироцим

медленно

гидразид изоникотиновой кислоты (ГИНК) - изониазид.

микобактерии приобретают резистентность к ГИНК очень быстро, особенно in vitro; при монотерапии изониазидом к нему быстро (в 70%) развивается устойчивость

Между резистентностью при исследованиях in vitro и эффективностью лечения полной корреляции не существует, так как при резистентности in vitro у больных препарат может оставаться эффективным средством. Поэтому при уменьшении эффективности терапии с использованием ГИНК от этого препарата не следует отказываться, а следует лишь изменить комбинацию препаратов.

пиразинамид

первичная устойчивость микобактерий туберкулеза нетипична, но при монотерапии развивается очень быстро

циклосерин

резистентность M. tuberculosis развивается редко, после 6 мес терапии выявляется до 20-30% устойчивых штаммов

с др ПТП не выявлено, даже у множественнорезис-тентных штаммов

При применении циклосерина в составе комбинированной терапии для лечения устойчивых форм туберкулеза резистентность к нему развивается очень медленно.

этамбутол

первичная резистентность не описана

При использовании в комбинации с др противотуберкулезным средством резистентность к препарату развивается медленно, в том числе и к тому, который комбинируется с этамбутолом

этионамид и протионамид

первичная резистентность

у микобактерий отмечается перекрестная устойчивость к обоим пр-там.

парааминсалици-ловая кислота

монотерапия быстро приводит к появлению резистентных микобактерий

Противогрибковые препараты

гризеофульвин

не развивается

перекрестной устойчивости с др. препаратами не обнаружено

флуцитозин

развивается редко

30% криптококков становятся резистентными к пр-ту во время терапии; развитие резистентности наблюдали также при лечении Candida-инфекции

Циклопироксоламин

не развивается

не носит перекрестного характера

Тербинафин

не развивается

не носит перекрестного характера

Амфотерицин В

in vivo не развивается