Проблемы при лечении антимикробными препаратами. Основные ошибки, проблемы и трудности при назначении антимикробной терапии, страница 19

Препарат

Побочные эффекты

Примечания

Клинические проявления

Лабораторные данные

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ß-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ

I. Пенициллины

Бензилпеницил-лин

Малотоксичен. Лихорадка, сыпь (1-5%), анафилаксия, очень редко гемолитическая анемия, кровоточивость за счет ¯ агрегации тромбоцитов (1-2%), нефротоксичность редко. Нейротоксические эффекты при использовании пр-та в больших дозах (>30 млн ЕД) из-за антагонизма с ГАМК при проницаемости ГЭБ: галлюцинации, бред, нарушение регуляции АД, судороги. Новорожденные - токсикозы, гипоксические состояния, менингиты

IgG, АсАТ редко, лейкопения или лейкоцитоз, СОЭ, Кумбс+ (при использовании доз до 3%)

Прокаинбензилленициллин дает также побочные эффекты, обусловленные прокаином – ступор, миоклонус, судороги (только в дозах при ХПН или слишком быстром ВВ введении)

Депо-пенициллины

См. бензилпенициллин; местные реакции. Возможны болезненность, инфильтраты на месте ВМ инъекции. При введении в артерию – синдром Онэ (ишемия и гангрена конечностей). При введении в вену – синдром Николау (эмболия сосудов легких и головного мозга)

Профилактика: перед введением потянуть поршень шприца на себя, чтобы убедиться, что игла не в сосуде.

Наиболее эффективные пр-ты для первичной и вторичной профилактики ревматизма

Феноксиметилпенициллин

См. бензилпенициллин

Кислотоустойчивая форма пенициллина

Клоксациллин

Сыпь (1-5%), лихорадка, гемолитическая анемия, интерстициальный нефрит, тошнота, диарея

Эозинофилия, нейтропения, АсАТ, Кумбс+

Диклоксациллин

Как у клоксациллина.

Флуклоксациллин

См. клоксациллин. Холестатический гепатит, преимущественно у женщин при приеме > 2 нед появление желтухи через 3 нед лечения.

Нафциллин

Кожные р-ции (2-5%), тошнота, диарея (1-3%), флебит, сыпь, лихорадка (2-6%), гемолитическая анемия, нефротоксичность, интерстициальный нефрит (крайне редко), аллергические р-ции, гепатит, преходящая гематурия у грудных детей

Эозинофилия, нейтропения (у 10% при лечении > 3 нед), бессимптомное АсАТ.

Лабораторный мониторинг

Оксациллин

Как у нафциллина

В дозах > 6 г/сут АсАТ у 15% впервые 3 нед, ↓ гемоглобина, нейтропения (редко), транзиторная гематурия у детей.

Метициллин

Как у нафциллина, но интерстициальный нефрит чаще (2-10%); геморрагический цистит, флебит

Снят с производства

Ампициллин

Малотоксичен. Кишечный дисбактериоз за счет подавления грам(-) нормальной флоры кишечника и кандидоз рта и промежности. Дисфункция ЖКТ – диарея, псевдомембранозный колит, диспепсия, тошнота, рвота (10%), нарушения вкуса; сыпь пятнисто-узелковая (3-10%), иногда с зудом и t. Неаллергическая пятнисто-папулезная сыпь возникает у 43-100%, при инфекционном мононуклеозе. Лихорадка, анафилаксия, сывороточная болезнь не типична, судороги (при слишком быстром ВВ введении), флебит вместе инъекции, синдром Стивенса-Джонсона, интерстициальный нефрит (очень редко). Ангионевротический отек и анафилактические р-ции, как у др. b-лактамов

АсАТ редко, преходящая лейкопения, панцитопения редко, обратимая нейтро- и тромбоцитопения

Амоксициллин

См. ампициллин (у 10-15% наблюдали побочные р-ции). Диарея значительно реже, чем при использовании ампициллина

Бакампициллин

См. ампициллин (у 12%). Дисфункция ЖКТ (7%), сыпь (<1%).

АсАТ редко

Всасывается лучше, чем ампициллин и амоксициллин, в организме превращается в ампициллин

Карбе-нициллин

Местнораздражающее д-е; нейротоксичность выше чем у др. пенициллинов. Аллергические р-ции, острый интерстициальный нефрит, дисбактериоз кишечника.

Торможение агрегации тромбоцитов, тромбоцитопения (редко); нейтропения, лейкопения, эозинофилия, нарушение электролитного баланса: гипернатриемия, гипокалиемия (1,0 г пр-та содержит 5,4 ммоль Na)

Карфециллин

Характерные для группы карбоксипенициллинов. Неприятный запах и привкус во рту, сыпь, диспептические растройства.

Тикарциллин

Характерные для пенициллинов. Всего у 5-10%: сыпь (2-4%), кровоточивость за счет ¯ агрегации тромбоцитов (1-2%), крапивница, лихорадка (1-2%), тошнота и рвота, диарея (2-5%), судороги при быстром введении высоких доз

Лейкопения (2-4%), эозинофилия, коагулопатия, анемия, гипокалимия (5-10%), тромбоцитопения без клинических проявлений, нейтропения, АсАТ (5-10%),

Мезлоциллин

У 5-10% сыпь, лихорадка, анафилаксия, диарея, тошнота и рвота, судороги при передозировке

Тромбоцитопатия редко, нейтропения, АсАТ редко, билирубина на 2-3 сутки (нормализуются при продолжении лечения)

Азлоциллин

Как у др. уреидопенициллинов. Возможно развитие гипернатриемии и гипокалиемии (1,0 г содержит 2,2 моль Na)

Пиперациллин

Характерные для пенициллинов. Всего у 5-10%: сыпь (6%), лихорадка (1-2%), диарея (2-3%), флебит, нефропатия (редко).

Эозинофилия, лейкопения (2-4%), тромбоцитопатия (редко), нейтропения (до 6%), гипокалиемия (3-5%), АсАТ(2-4%), билирубина.

Тикарциллин

Характерные для пенициллинов. Всего у 5-10%: сыпь (2-4%), кровоточивость за счет ¯ агрегации тромбоцитов (1-2%), крапивница, лихорадка (1-2%), тошнота и рвота, диарея (2-5%), судороги при быстром введении высоких доз

Лейкопения (2-4%), эозинофилия, коагулопатия, анемия, гипокалимия (5-10%), тромбоцитопения без клинических проявлений, нейтропения, АсАТ (5-10%),

Комбинированные препараты пенициллинов и ингибиторов b-лактамаз

Клавулановая к-та

Анафилактический шок < 0,05% б-х, др. аллерг. р-ции у 10%. Пр-ты содержащие клавуланат могут вызывать острое поражение печени

Для предотвращения диареи пр-ты (аугментин) принимать во время еды. Детям давать запивать таб 100 мл жидкости и избегать избытка клавуланата (не ↓ интервалы между приемами, не давать 2^-ую дозу после пропущенного приема, не назначать 2 таб по 250 мг вместо 1 таб по 500 мг)

Ампициллин + сульбактам

Всего у 10%: флебит (3%), диарея у 1,6% (у детей – до 42%), сыпь (1,2%). Др. побочные эффекты – см. ампициллин.

Эозинофилия, АсАТ (6%).

Противопоказан при повышенной чувствительности к пенициллинам

Амоксициллин + клавуланат

Чаще диарея (9%), тошнота и рвота (1%), сыпь, флебит вместе введения, кандидоз, крапивница или коревидная сыпь (редко), холестатический гепатит (обычно у мужчин > 60 лет при приеме > 2 нед., у 2/3 желтуха появляется через 1-4 нед. после отмены пр-та и исчезает в течение 1-8 нед). Др. побочные эффекты – см. ампициллин.

Эозинофилия, АсАТ

Противопоказан при повышенной чувствительности к пенициллинам. ВВ осторожно у б-х с тяжелыми нарушениями функции печени. При нарушении функции почек ↓ дозу.

Тикарциллин + клавуланат

Аллергические р-ции, озноб, лекарственная лихорадка, кожная сыпь, зуд, крапивница. Головная боль, нервно-мышечная возбудимость, судороги; нарушения вкусовых ощущений и обоняния. Тошнота, рвота, диарея, метеоризм, боль в животе; редко гепатит и холестатическая желтуха. Артралгия и миалгия. В месте введения боль, жжение, припухлость, тромбофлебит

Тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, эозинофилия, анемия. протромбинового времени и времени кровотечения, АсАТ. Возможна гипернатриемия, гипокалимия, уровня креатинина и мочевины. Ложноположительные р-ции: Кумбса и на белок в моче.

Противопоказан при повышенной чувствительности к пенициллинам, клавуланату. В периоды беременности и лактации назначать только в случаях крайней необходимости

Пиперациллин+ тазобактам

Как у пиперациллина. Всего у 5-10%. Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея (4%). Аллергические р-ции: кожная сыпь (0,6%), зуд, крапивница, эритема.

транзиторное АсАТ (4%) и ЩФ, проба Кумбса лож-ноположительная.

Противопоказания: аллергические р-ции на b-лактамазы в анамнезе. При появлении симптомов нарушения коагуляции пр-т отменить. В период беременности пр-т назначают по строгим показаниям; осторожно в период лактации.

Тикарциллин + клавулановая к-та

Как у тикарциллина, в том числе флебит, сыпь

Эозинофилия, АсАТ, Кумбс+, гипокалиемия, нейтропения, ПВ

II. Цефалоспорины

Цефалоспорины для ПР введения

Нефротоксичность более выражена у пр-тов 1-2^-го поколения

Цефалоспорины 1^-го поколения

Цефазолин

Сыпь (редко), болезненность в месте ВМ инъекции и флеботромбы при ВВ, флебит (реже, чем от цефалотина)

Коагулопатия при уремии; АсАТ, ЩФ часто

Введение в желудочки головного мозга противопоказано (судороги)

Цефалотин

Болезненность, флебит (17-50%), сыпь лихорадка, анафилактоидные р-ции, судороги (в дозах при ХПН), нефротоксичность, интерстициальный нефрит (редко).

Кумбс+, эозинофилия, нейтропения, тромбоцитопения, АсАТ, коагулопатия

Цефапирин

Болезненность, флебит, сыпь, лихорадка, анемия (редко)

Эозинофилия, нейтропения (редко), АсАТ, мочевины (чаще у лиц > 50 лет), Кумбс+

Цефрадин

Болезненность, флебит, при приеме ПО дисфункция ЖКТ, сыпь, Болезненность в месте введения, абсцессы при ПК введении.

Эозинофилия, Кумбс+ (<1%), лейкопения, АсАТ (у 10% при ВМ), АлАТ (у 2% при ВМ), мочевины (чаще у детей < 3 лет и лиц > 50 лет) без креатинина.

Цефалоспорины 2^-го поколения

Цефамандол

Болезненность, флебит (2%); гипертермия при ВВ, гиперчувствительность (2%), сыпь (1%), крапивница, лихорадка. Редко преходящие дисульфирамоподобные р-ции после приема алкоголя

Эозинофилия, нейтропения, Кумбс+ (1%), ПВ и кровотечения, преходящая АсАТ и ЩФ (на фоне фуросемида у 34%), незначительное мочевины и креатинина (чаще у лиц > 50 лет)

Механизм кровотечения 1) нарушения синтеза протромбина вследствие подавления кишечной микрофлоры, образующей витамин К – профилактический прием витамина К 10 мг/нед 2) нарушение образования тромбина под влиянием МТТ фрагмента; 3) иммунная тромбоцитопения (очень редко)

Цефметазол

Болезненность, флебит (0,3%), сыпь (2%), лихорадка (0,2%), анафилактический шок; со стороны ЖКТ: диарея (3,6%), тошнота (1%), рвота, псевдомембранозный колит; дисульфирамоподобные р-ции после приема алкоголя.

Изменения формулы крови: лейкопения, эозинофилия (11%), тромбоцитоз (5%), Кумбс+ (4%), печеночных ферментов

Содержит МТТ фрагмент, но при широком применении  не отмечено учащения случаев кровотечения.

Цефокситин

Болезненность, флебит (0,2%), сыпь (2%), зуд, лихорадка

Эозинофилия (3%), Кумбс+ (2%), умеренная лейкопения (2%), незначительное мочевины (3%), ложное креатинина, АсАТ (3%), АлАТ (3%), ЛДГ (2%), ЩФ (1%).

Цефоницид

Болезненность, флебит (5%), лихорадка, сыпь (< 1%), диарея (< 1%)

Тромбоцитоз (2%), эозинофилия (3%), Кумбс+ (< 1%), нейтропения (< 1%), АсАТ, ЩФ, ЛДГ (2%), мочевины (< 1%)

Цефотетан

Кровотечения обусловлены МТТ фрагментом (см. цефамандол). Местные (< 1%). Гиперчувствительность (1,2%). Дисфункция ЖКТ (1,5%); диарея, тошнота. Анафилаксия (6% после ВВ введения 2 г).

Изменения крови (1,4%); эозинофилия, Кумбс+, ПВ ферментов (1,2%): АсАТ, АлАТ, ЩФ, ЛДГ.

Относительное противопоказание – коагулопатия (до лечения определить ПВ).

Цефуроксим

Болезненность, флебит (2%), сыпь (< 1%), диарея, тошнота (< 1%).

Кумбс+ (< 1%), ¯ гематокрита (10%), эозинофилия (7%), нейтропения (< 1%), АсАТ (4%), ЩФ (2%), ЛДГ (1,5%), билирубина (< 0,2%)

Цефалоспорины 3^-го поколения

Цефоперазон

Болезненность, флебит (5-10%), лихорадка (2%), сыпь (3%), крапивница, сывороточная болезнь (редко), кровотечение, обусловленное МТТ фрагментом (см. цефамандол), диарея (8%), дисбактериоз слизистых, тошнота (5%), дисульфирамоподобные р-ции после приема алкоголя (антабусоподобный эффект до 48 ч после введения пр-та)

Эозинофилия, ПВ, Кумбс+ (9%), нейтропения, преходящее АсАТ (3-25%)

При кровотечении - лечение витамином К. Возможна суперинфекция

Цефотаксим

Флебит (5%), сыпь (2%), диарея (1%), дисбактериоз слизистых

Эозинофилия (1%), Кумбс+ (6%), нейтропения, АсАТ (1%)

Цефтазидим

Флебит (1,5%), сыпь (1,3%), лихорадка (0,4%), фотосенсибилизация (редко), дисбактериоз слизистых и псевдомембранозный колит

Эозинофилия (7%), Кумбс+ (4%), нейтропения (1%), тромбоцитоз (2%), АсАТ (6%), диарея (1,3%), мочевины (0,6%).

Суперинфекция (3%), обычно энтерококковая. В 1 г – 2,3 мэка Na.

Цефтизоксим

Флебит (4%), сыпь (2%), лихорадка, диарея, тошнота (редко), псевдомембранозный колит

Эозинофилия (4%), нейтропения, тромбоцитопения (редко), АсАТ (4%),

Суперинфекция (4%), обычно энтерококковая.

Цефтриаксон

Флебит (2%), сыпь (2%), лихорадка (0,8%), диарея (3%), тошнота и рвота (0,5%), холецистит и желтуха за счет сгущения желчи (образование желчных камней – псевдохолелитиаз), вытеснения билирубина из альбумин-билирубиновых комплексов.

Эозинофилия (6%) нейтропения (2%), тромбоцитоз (5%), ПВ (редко), мочевины (1%); АсАТ (3%). Сгущение и застой желчи диагностируют при УЗИ у 50%, холецистит – у 9%

Риск сгущения желчи выше при назначении > 2 г/сут б-м на полном парентеральном питании и при длительном лечении (в среднем 28 сут). Иногда показана холецистэктомия.

Не рекомендуется использовать при инфекциях желчевыводящих путей.

Цефалоспорины 4^-го поколения

Цефепим

Наиболее частыми были симптомы со стороны ЖКТ и р-ции гиперчувствительности. Ниже перечислены побочные эффекты, возникающие с частотой 0,3-1% (исключения в скобках): Гиперчувствительность: сыпь (2.8%), зуд (1.3%), ↑ t. ЖКТ: понос (3,6%), тошнота (3%), рвота (2,3%), запор (1,4%), боли в животе (1,2%), диспепсия. ССС: боли в груди, тахикардия. Дыхательная система: кашель, боль в горле, одышка. ЦНС: головные боли (3,4%), головокружение, бессонница, парестезии, беспокойство, спутанность сознания. Прочее: астения, потливость, вагинит, периферические отеки, боли в спине. Анафилактические р-ции и судороги (< 0.1 %). Местные р-ции в точке ВВ вливания (флебиты и воспаление) у 3,3%. При ВМ введении воспаление или боли в точке инъекции (у 1,5%). Крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, множественная эритема, токсический некролиз эпидермиса, колит, нарушение функции почек, токсическая нефропатия, апластическая анемия, гемолитическая анемия, кровоточивость, судороги, нарушение функции печени, включая холестаз. Возможна энтерококковая суперинфекция

Побочные эффекты носят транзиторный характер и возникали с частотой 2% (исключения в скобках): ↑ АлАТ (3,2%), АсАТ (2,7%), щелочной фосфатазы, общего билирубина, анемия, эозинофилия, ПВ или ПТТ и тест Кумбса+ без гемолиза (18,3%). Временный подъем мочевины крови и/или креатинина и транзиторная тромбоцитопения (< 0.5%), транзиторная лейкопения и нейтропения (<0,5%), ложно-положительные результаты анализов на глюкозу мочи.

Противопоказан б-м с р-цией немедленной гиперчувствительности к цефепиму или L-аргинину, а также др. β-лактамным АБ

Цефалоспорины для приема ПО

Цефалоспорины 1^-го поколения ПО