Хроническая сердечная недостаточность. Клинический случай. Классификация стадий ХСН и лечение, страница 5

Фактор релаксации, синтезируется в эндотелии микрососудов сердца, регулирует сократительную функцию кардиомиоцитов, тормозит клеточный рост и, таким образом, служит антагонистом  эффектов ангиотензина  II и эндотелина.

Начальным проявлением ХСН является дисфункция левого желудочка, которая может быть систолической, диастолической и, в дальнейшем, смешанной.

Основные причины систолической дисфункции сердца:

·  абсолютное уменьшение числа кардиомиоцитов в единице объема миокарда (ишемический, воспалительный и токсический некроз, а также апоптоз);

·  относительное уменьшение числа кардиомиоцитов в единице объема миокарда, в основном вследствие развития диффузного кардиосклероза;

·  уменьшение числа эффективно функционирующих кардиомиоцитов вследствие ишемии (включая феномен гибернации миокарда);

.[U7] 

Систолическая форма  выявляется в 70%-75% случаев хронической сердечной недостаточности. Иногда она развивается в течение многих лет, и время ее возникновения бывает трудно определить[U8] .

В ряде случаев декомпенсация наступает очень стремительно и это связано с быстро протекающими процессами ремоделирования в сочетании с гипертрофией и дилатацией миокарда при увеличении камер сердца.

Для оценки систолической функции миокарда левого желудочка используются следующие эхокардиологические показатели: фракция выброса , сердечный индекс, ударный объем, минутный объем, конечно-систолический и конечно-диастолический объемы, скорость циркулярного  укорочения волокон миокарда, степень укорочения переднезаднего размера в систолу, размер левого предсердия. ХСН характеризуется увеличением конечного систолического и диастолического объемов левого желудочка и снижением всех других показателей нарастая по мере прогрессирования заболевания. Глобальным показателем систолической функции левого желудочка является фракция выброса ( менее 45%).   

Различают 3 степени систолической дисфункции левого желудочка:

1.  легкая – фракция выброса 35 – 45%;

2.  средняя степень тяжести – 25 – 35%;

3.  тяжелая – менее 25%.

Ярким примером систолической дисфункции может быть модель ДКМП. При ДКМП наблюдается кардиомегалия с увеличением объёма полостей сердца, особенно левого желудочка. Дилатация полости левого желудочка не сопровождается заметным увеличением толщины его стенок, но масса миокарда, при этом, увеличивается в 2-5 раз. Эти процессы активируются вазоактивными и гуморальными факторами, относительной коронарной недостаточностью. Пусковым моментом ХСН в этой патологической ситуации является снижение фракции выброса левого желудочка.

Основные причины диастолической дисфункции левого желудочка:

·  гипертрофия и ремоделирование миокарда;

·  ишемия миокарда;

·  кардиосклероз;

·  миокардиодистрофия.

Диастолическая дисфункция отличается нормальной ФВЛЖ, при этом диастолической размер полости левого желудочка изменений не претерпевает.

Возможность выявить диастолическую дисфункцию появилась с введением в клинику ЭхоКГ. При определении трансмитрального потока допплер-датчиком можно отметить уменьшение максимальной скорости кровотока в начале диастолы (волна Е) и увеличение скорости кровотока в конце диастолы, в фазу систолы предсердий (волна А). Отношение Е/А составляет <1,0, при норме >1.

     Примером диастолической дисфункции является ГКМП. Миокардиального дисфункция проявляет себя в нарушении расслабления миокарда  и заполнения левого желудочка кровью в диастолу.

     Кроме вышеперечисленных вариантов дисфункции миокарда, могут развиваться рестриктивные нарушения внутрисердечной гемодинамики. При этом типе гемодинамической дисфункции показатели сократительной функции не нарушены. Примерно такой же сценарий внутрисердечных гемодинамических нарушений наблюдается при ГБ.

     В ряде случаев имеет место сочетанное поражение миокарда с проявлениями систолической и диастолической дисфункции. Имеются данные о том, что у 1/3 пациентов с ХСН диагностируется изолированная ДД.