Классификация диафрагмальных грыж.
1. Травматические грыжи:
а) ложные,
б) истинные.
2. Нетравматичесиие грыжи:
а) ложные врожденные грыжи;
б) истинные грыжи слабых зон (Морганьо, Даррея );
в) истинные грыжи астиничной локализации;
г) грыжи естественных отверстий диафрагмы: пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.
3. Релаксация диафрагмы.
Клиника заболевания. Клиника - зависит от характера перемещенных брюшных органов в пищеварительную полость, их объема, степени наполнения полых органов, степени сдавления легкого и смещения средостения. Симптомы можно разделить на 3 группы:
гастропитестиналъные, кардиореспираторные и общие. Гастропитес-тинальные симптомы: тяжесть и боли в эпигастрии, тошнота, рвота и вплоть до признаков острой кишечной непроходимости. Кардио-респираторные-симптомы: боли в грудной клетке, одышка, сердцебиение, кашель. Общие сииптомы: слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита.
Клиника при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы обусловлена оефлюкс-эзофагитом.
Диагностика. Диафрагмалъную грыжу - можно заподозрить при наличии в анамнезе травмы с учетом выше приведенных жалоб. При обследовании: ограничение дыхательных движений соответствующей половины грудной клетки, наличие тимианита или притупления, отсутствие дыхательных шумов, перистальтика кишечника в трудной клетке. Окончательный диагноз устанавливается рентгенологическим исследованием с контрастированием желудочно-кишечного тракта. При релаксации диафрагмы - в различных положениях больного и на фоне пневмоперитонеума.
Показания к операции. Учитывая возможность ущемления при диафрагмальных грыжах показано оперативное лечение в условиях общего обезболивания с ИВЛ. При неосложненных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы проводится консервативное лечение;
оперативное лечение показано при осложнениях: выраженный реф-люкс-эзофагит, кровотечения, пептическая структура пищевода.
Основные методы хирургического лечения.
а).При парастернал^ных грыжах лучшим доступом является верхне-срединная лапаротомия.
б).При других видах диафрагмвльных грыж показан торакальный доступ. Дефект диафрагмы ушивается узловатыми швами в два ряда или с образованием дубликатуры. -
При больших дефектах - аллопластика диафрагмы протезами из капрона, тефлона, лавсана и др.
в)При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы применяется операция крурорафия.
д)При релаксации диафрагмы-- пластика за счет собственных тканей, образование дубликатуры ( простой или двойной ), гофрирование, пластическое укрепление диафрагмы.
6.4 Самостоятельная работа студентов – 30 мин.
6.4.1 Курация больных (1 больной на 2 студентов)
6.4.2 Ознакомление с данными обследования в историях болезни.
6.5 Разбор проведенной курации – 40 мин.
6.5.1 На примере одного больного преподаватель демонстрирует классические приемы диагностики.
6.5.2 Выборочно по предложению преподавателя студенты докладывают курируемых больных, определяя рациональные пути диагностики и формируя диагноз.
6.5.3 В учебной комнате обсуждаются вопросы показаний и противопоказаний к хирургическому лечения у курируемых больных.
6.5.4 Обсуждение вопросов послеоперационной реабилитации, экспертизы трудоспособности и диспансерного наблюдения.
6.6 Контроль освоения студентами темы занятия – 30 мин.
6.6.1 Ситуационные задачи.
6.6.1.1 Больная 34-х лет предъявляет жалобы на давящие боли в эпигастрии и левой половине грудной клетки, отдающие в надплечье, усиливающиеся после приема пищи. 2 года назад получила ножевое ранение левой половины грудной клетки, по поводу которого в травпункте была произведена первичная хирургическая обработка раны под местной анестезией. Спустя год появились описанные симптомы.
Диагноз? Какие последования необходимы? Тактика лечения?
Эталон ответа. думать Можно о травматической диафрагмальной грыже, развившейся в результате нераспознанного торакоабдоминального ранения. Необходимо рентгенологическое исследование на фоне ИП. Лечение оперативное.
6.6.1.2 У больного 40 лет жалобы на боли за грудиной , отрыжку съеденной пищей, постоянную изжогу. Подобные явления усиливаются в положении лежа и при наклоне туловища вперед. При ФГС отмечена нарушение замы-кательной функции кардиалъного жома, явления эзофа-гита. РН пищеводной среды - 3,2.
О каком заболевании можно думать? Дополнительные исследования? Эталоны ответа. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Необходимо рентгенологическое исследование пищевода и желудка в горизонтальном положении.
6.6.1.3 У больного 14 лет 3 часа назад появились сильные боли в эпигастрии, отдающие за грудину, затем присоединилась рвота, Боли постоянно нарастают. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости с захватом диафрагмы обнаружена ячеистая бель с множественными уровнями жидкости, располагающаяся над правым куполом диафрагмы; в боковой проекции …...
Диагноз? Тактика населения?
Эталон ответа? У больного ущемленная диафрагмальная грыжа. Показано экстренное оперативное вмешательство.
Подведение итогов занятия - 5 мин.
Литература:
1. Учебник. Кузин М.Н. Хирургические болезни М.,1986.
2. Избранные лекции по клинической хирургии. Под редакцией В.В. Плечева и В.М. Тимербулатова. Уфа, 1996.
3. Петровский Б.В. и др. Хирургия диафрагмы. Л.,Мед., 1966.
4. Василенко В_Х. Гребенев А.Д. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы., Л., Мед., 1978.
5. Шалимов А.А., Атлас операций на пищеводе, желудке и 12-перстной кишке. М., 1976.
6. Овнатанян К.Т., Завгородский П.Т. Хирургические заболевания диафрагмы. Киев, 1957.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.