Методическая разработка лекций по госпитальной хирургии. Заболевания вен (варикозное расширение вен нижних конечностей, пороки развития), страница 6

1.  Диспептические явления и боли в животе, не носящие характера приступов.

2.  Приступы, протекающие как желчная колика.

2.1  Патологические состояния, относящие непосредственно к желчной системе.

·  Камни желчных протоков

·  Стеноз дуоденального сосочка

·  Структура желчных протоков

·  Данная культя пузырного протока

·  Киста холедоха

·  Недостаточность дуоденального сосочка

·  Инородные тела желчных протоков

·  Опухоли билиопанкреатической системы

·  Холангит

·  Паразитарные поражения желчных путей

·  Цирроз печени, хронический гепатит

·  Подпеченочный абсцесс

2.2  Патологические состояния, относящие к другим органам и системам

2.3  Причины приступов не установлены.

2.4  По сборной статистике О.Б.Милонова (1981) у 37,1 % больных ПХЭС выявляется прямая связь с перенесенной холецистэктомией. У 18,6 % - синдром обусловлен техническими и тактическими ошибками, допущенными во время операции. У 32,6 % больных ПХЭС возник на почве заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной системы. У 11,7 % пациентов синдром обусловлен заболеваниями других органов и систем.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ПостхолецистэктомическиЙ синдром чаще проявляется явлениями желудочно-кишечного дискомфорта и болями в животе. Не носящими приступообразного характера. В других случаях у больных появляются приступы болей, схожие с желчной коликой. Боли локализуются в верхней части живота, правом подреберье или в области послеоперационного рубца. Наиболее ярким проявлением ПХЭС является транзиторная или прогрессирующая механическая желтуха.

ДИАГНОСТИКА

Является  весьма сложной задачей для хирурга. Нередко даже проведение всестороннего обследования с применением современных методов исследования не позволяет точно определить характер патологического процесса. Порой истинную причину развития заболевания удается выяснить лишь на операционном столе, что вызывает дополнительные трудности тактического и технического плана.

Обследование больных ПХЭС должно быть комплексным и сочетать традиционные физикальные приемы с современными дополнительными методами исследований. Из дополнительных – наиболее информативными являются рентгеноконтрастные методы изучения желчевыводящих путей (инфузионная, чрезкожная чрезпеченочная, эндоскопическая ретроградная холангиография, фистулография). В последние годы все большее значение приобретает такое неинвазивное исследование как УЗ сканирование органов гепатобилиарной зоны.

Окончательная верификация причины ПХЭС проводится на операционном столе при оценке состояния желчевыводящих путей (осмотр, пальпация, холангиомонометрия, интраоперационная холангиография, инструментальная ревизия желчных протоков).

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Могут быть абсолютными и относительными. Выбор операции происходит после уточнения причин патологического процесса. Чаще выполняются реконструктивные и восстановительные операции на желчных путях, хотя иногда ограничиваются и палиативными вмешательствами. Объем операции определяется в каждом случае индивидуально с учетом не только характера патологии. Но и субъективных факторов (возраст и состояние больного, квалификация и опыт оперирующего хирурга).

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде у данной категории больных достаточно высока и связана как с возрастной структурой этой группы больных, так и с выполнением повторных операций в рубцовых тканях с хронической лигатурной инфекцией, при наличии спаечных сращений, резко нарушающих топографо-анатомические взаимоотношения органов брюшной полости. Поэтому следует заранее проводить профилактику возможных осложнений, а при их возникновении – своевременно их распознавать и лечить.

Диспансеризация больных ПХЭС осуществляется по таким же принципам, что и при желчно-каменной болезни. При наличии признаков стойкой утраты трудоспособности следует направить больного на ВТЭК.

6.4 Самостоятельная работа студентов (30 мин.)

·  Карация больных (по 1 больному на 1-2 студентов)

·  Изучение данных обследования по истории болезни

6.5 Разбор проведенной курации (90 мин.)

·  На примере одного больного преподаватель демонстрирует основные приемы физикального обследования

·  Выборпочно по указанию преподавателя студенты докладывают курируемых больных, определяя необходимые диагностические процедуры и формулируя предварительный диагноз

·  В учебной комнате обсуждаются показания к операции. Объем и характер предстоящего вмешательства

·  Обсуждаются вопросы послеоперационной реабилитации, экспертизы трудоспособности и диспансерного наблюдения у конкретных курируемых больных.

Контроль освоения студентами темы занятий (30 мин.)

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больной Т., 54 лет через 3 года после холецистэктомии появились нерезкие боли в правом подреберье на фоне желтушности покровов.

·  О чем можно думать?

·  Как уточнить характер желтухи?

·  Какие методы исследований следует применить?

·  Какова тактика лечения?

   Эталоны ответов:

·  Это могут быть конкременты общего желчного протока

·  Необходимо определить фракции билирубина в сыворотке крови

·  Нужно выполнить УЗИ и ЭРХПГ

·  При подтверждении диагноза показано оперативное лечение

При проведении инфузионной холеграфии у больного Ф., 47 лет в проекции удаленного желчного пузыря определяется округлой формы кистозное образование размерами 3х5 см., заполненное контрастным веществом

·  Что обнаружено на рентгенограммах?

·  Какова причина этого заболевания?

·  Как его лечить?

   Эталоны ответов:

·  Это оставленная длинная культя пузырного протока с формированием «ложного желчного пузыря» - кисты протока