Неоценимую помощь окажут рентгенологические и инструментальные методы исследования: рентгеноскопия желудка, холецистография, дуоденография в состоянии искусственной гипотонии, ретропневмоперитонеум, панкреатография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, ангиография чревной артерии, сцинтиграфия с радиоактивным селенметионином, рентгенологическая и компьютерная томография, УЗИ, ФЭГДС, фистулография свища, диагностическая лапароскопия.
6.3.7. Показания к оперативному лечению:
- длительное непрерывное течение с выраженным болевым синдромом;
- желчнокаменная болезнь;
- язвенная болезнь с язвой пенетрирующей в поджелудочную железу;
- непроходимость Вирсунгова протока и наличие в нем камней;
- механическая желтуха, спленомегалия;
- кисты и свищи поджелудочной железы, хронический абсцесс.
6.3.8. Основные методы хирургического лечения:
Различают прямые (на поджелудочной железе) и непрямые (на других органах) операции. Прямые:
- денервация поджелудочной железы
- панкреатодуоденальная резекция;
- панкреато-кишечные анастомозы;
- резекция тела и хвоста поджелудочной железы;
- иссечение кисты;
- наружное дренирование кисты;
- внутреннее дренирование кисты (с желудком или кишкой);
- иссечение свища;
- имплантация свища в тонкую кишку;
- и др.
Непрямые:
- холецистэктомия;
- холецистостомия;
- холецистеюностомия;
- холецистдуоденостомия;
- халангиоеюностомия;
- резекция желудка;
- операции на большом дуоденальном соске
- и др.
-
6.3.9. Ведение послеоперационного периода.
Вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде у больных с данной патологией высока (панкреатическая интоксикация, парез ЖКТ, гипостатическая пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение гемостаза с появлением внутренних кровотечений, тромбоэмболия легочных артерий, перитониты, несостоятельность швов и анастомозов, технические погрешности). Поэтому ведение больных в послеоперационном периоде требует профилактики этих осложнений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Питание назначают только после восстановления моторики ЖКТ, в дальнейшем диета расширяется в пределах 5 «А» стола по Повзнеру.
Оперированные больные нуждаются в массовой диспансеризации. При наличии показаний таких больных переводят на инвалидность (11-111 группа).
6.4. Самостоятельная работа студентов - 30 минут:
6.4.1. Курация больных;
6.4.2. Ознакомление с данными обследования в историях болезни
6.5. Разбор проведенной курации - 90 минут:
6.5.1.На примере одного больного преподаватель демонстрирует классические приемы диагностики;
6.5.2. Выборочно по предложению преподавателя студенты докладывают
курируемых больных, определяя рациональные пути диагностики и
формулируя диагноз;
6.5.3.В учебной комнате обсуждаются вопросы показаний и
противопоказаний к хирургическому лечению курируемых больных;
6.5.4. Обсуждение вопросов послеоперационной реабилитации, экспертиза
трудоспособности и диспансерного наблюдения (применительно к
курируемым больным).
6.6. Контроль освоения студентами темы занятия - 30 минут.
6.6.1. Ситуационные задачи
Задача № 1. Больная 54 лет жалуется на периодически появляющиеся у нее в течение 3-х лет боли в эпигастральной области, особенно после приема жирной или острой пищи. Боли постоянные, ноющие, иррадиирующие в позвоночник, иногда приобретающие характер опоясывающих. Часто больную беспокоит чувство дискомфорта в желудке, тошнота. Отмечает отсутствие аппетита, метеоризм, часто понос. За последние 2 года значительно потеряла в весе. Боли становятся все интенсивнее, приступы болей чаще и продолжительнее. Желтухи не было.
Анализ крови без особенностей. Амилаза мочи 256 единиц. Холецистография не выявила изменений со стороны желчного пузыря, однако желчный проток оказался заметно расширен. Камней не найдено. Контрастное вещество поступает в 12-ти перстную кишку слегка замедлено. При рентгеноскопии ЖКТ патологии не выявлено.
Диагноз и тактика ведения?
Задача № 2. Больной 50-ти лет страдающий в течение 3-х лет упорными. интенсивными болями в эпигастральной области взят на операцию с подозрением на опухоль поджелудочной железы. Во время операции опухоль не найдена, диагностирован хронический панкреатит. Отмечается резкий фиброз части тела и хвоста поджелудочной железы с участками обизвествления в них. Патологии в желчных путях не обнаружено. Какую операцию следут выполнить?
Задача № 3. Больной 45 лет жалуется на интенсивные режущие боли в эпигастральной области, появившиеся и нарастающие постепенно в течение 6 месяцев. Боли не снимаются ни спазмолитиками, ни анальгетиками;
иррадиируют в позвоночник, нередко носят опоясывающий характер. Аппетит не потерян, но есть больной боится, т.к. опасается усиления болей. Очень слаб. Потеря в массе - 10 кг. Периодически у больного стал наблюдаться подъем температуры до 38-39 С. Многократно обследовался в терапевтических и хирургических стационарах. При исследовании желчных путей, ЖКТ, патологии не исходили Больного нередко подозревали в агравации и наркомании.
Диагноз и тактика ведения?
Задача № 4. Больной 44 лет в течение 4-х лет страдал болями в эпигастральной области и появившейся в последний месяц желтухой. Оперирован с подозрением на опухоль головки поджелудочной железы. На операции опухоль не обнаружена. Был поставлен диагноз: паренхиматозный панкреатит с поражением головки (псевдотуморозный).
Какие приемы необходимы применить для интраоперационной диагностики в таких случаях? В чем будет заключаться операция?
Эталоны ответов:
Задача № 1. У больной хронический паренхиматозный панкреатит, непрерывное течение. Показано комплексное консервативное лечение в условиях стационара. Санаторно-курортное лечение. При отсутствии положительного эффекта оперативное лечение - денервация поджелудочной железы.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.