Еще один вариант гепаринорезистентности выявляется на почве иммунокомплексных заболеваний, парапротеинемей, распростраенного воспаления с накоплением в кровотоке белков "острой фазы", при криоглобулинемии. У таких пациентов, несмотря на применение гепарина остаются положительными перекоагуляционные тесты, тогда как при других ситуациях они обычно нормализуются. Обладая антикомплементарным действием, гепарин может воздействовать с иммуными комплексами, с криоглобулинами, с альфа1= кислым гликопротеином и др. факторами, в связи с чем действие гепарина ослабевает. Полагают, что в основе данной формы гепаринрезистентности лежит нарушение нормального взаимодействия AT III и гепарина за счет конкурентного связывания, блокады рецепторов, феномена
"окутывания" и т.д.. На это указывает быстрое восстановление гепарин=кофактороной активности и нормализация паракоагуляционных тестов при экстракорпоральной гемокоррекции с помошью лечебного плазмафереза. Одновременно лечебный плазмаферез обеспечивает деблокирование СМФ.
Имеется особая тактика применения гепарина при выраженной кровоточивости. Во-первых, на начальном этапе лечения острого синдрома РВС (за первые 4-5 ч) используют не боле 5000-7500 ЕД, причем только 2500 ЕД можно ввести внутривенно. За это время выполняются необходимые исследования и дальнейшая коррегирующая
РВС терапия проводится в сосотвествии с результатами мониторинга системы гемостаза.
Во=вторых, обязательно в такой ситуации сочетании с большими дозами апротинина (до 200 000 КИЕ каждые 2-3 ч). Это исходит из способности ингибиторов протеиназ ингибировать все ферментные системы крови, находящиеся при РВС в состоянии " взрыва". Причем, дело именно в антифибринолитической активности, а не антикоагуляном действии или наличии антитромбиновой активности этих средств, о чем утверждали ранее японские исследователи ( Abe T.,
Kazama M.,1976; Sakuragawa N. et al., 1977). Наряду с антифибринолитическим действием антипротеазы обладают антиагрегационыым и дезагрегационным действием: даже в средних лечебных дозах они обеспечивают дезагрегацию уже прореагировавших тромбоцитов. При отсуствии антипротиеназ достаточный эффект может быть получен при переливании больших количеств СЗП (до 1,5-2 л) за короткий промежуток времени: значение имеет такая естественная антипротеиназа как альфа2=макроглобулин.
Наконец, при необходимости проведения тромболизиса при тромбоэмболическом варианте РВС предварительное использование коррекционно=заместительной терапии СЗП + гепарином, антиагрегантами (тиклид, дипиридамол) и дезагрегантами (олифен, компламин) позволяет значительно повысить дозы тромболитических препаратов, активаторов фибринолиза без истощения пула плазминогена.
Напротив, обрыв внутрисосудистого свертывания гепарином, купирование РВС способствует восстановлению уровня плазминогена и даже его сверхкомпенсации, что облегчает проведение такого воздействия.
Таким образом, с учетом этиопатогенетических факторов и триггерных механизмов РВС можно разграничить по меньшей мере 4
основных клинико-патогенетических варианта синдрома, которому соотвествует наиболее рациональная терапевтическая комбинация
(табл.3).
Таблица 3
Принципиальные аалгоритмыы терапии при различных вариантах РВС
───────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────
Ведущие клинические │Преобладающие механизмы │Рациональный комплекс проявления │ нарушений │ средств
=======================│========================│====================
Нарушения функции шо- │Выраженное истощение про│ СЗП (6-12 мл/кг МТ)
ковых органов, умерен- │тивосвертывающих механиз│ + гепарин + антиагреганные геморрагии (вариант│мов, персистирование в │ ты и гемореокорректоры
"органной несостоятель-│кровотоке активированных│
ности" ) │факторов свертывания │
───────────────────────│────────────────────────│───────────────────────────
Выраженный геморраги- │ Преобладания фибриноли-│ Большие дозы антипроческий синдром (вариант│за (местного или общего)│ теаз + мини-дозы гепа"неудержимой кровото- │над генерацией тромбина │ рина + СЗП + антиагречивости" ) │ │ ганты
───────────────────────│────────────────────────│─────────────────────────
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.