-определить какой процент от средней поддерживающей дозы составляет поддерживающая доза внутривенно вводимого препарата у конкретного больного;
-определить поддерживающую дозу выбранного гликозида для приема внутрь, которая должна составлять такую же часть от средней поддерживающей дозы, как предыдущая поддерживающая доза внутривенного СГ;
-Назначить соответствующий СГ внутрь в поддерживающей дозе на следующий день после отмены внутривенного СГ.
Предложенный способ прост и позволяет практически полностью устранить риск развития гликозидной интоксикации вследствие сум-
- 15 мации действия двух СГ. Однако при подобной тактике со 2-го по
6-й день лечения дигоксином и целанидом и со 2-го по 14-й день приема дигитоксина будет отмечаться некоторое уменьшение суммарного содержания СГ в крови и некоторое ухудшение клинического состояния, однако эти явления преходящие и редко вызывают нарастания ХСН.
ГЛИКОЗИДНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ наблюдается у 5-15% стационарных больных, получающих СГ. При быстрой дигитализации частота развития достигает 40-50%.
Характерные для терапии СГ изменения ЭКГ(удлинение P-Q
и/или корытообразная форма конечной части QRS) нельзя безоговорочно отнести ни к терапевтическим, ни к токсическим эффектам этих препаратов. По современным представлениям, эти изменения следует рассматривать как признаки чрезмерной и, возможно, в некоторых случаях опасной дигитализации, например у больных, недавно перенесших острый ИМ.
Более или менее типичными для гликозидной интоксикации считаются следующие НРС: ЖЭ по типу би- или тригеминии, политопная(полиморфная) ЖЭ, непароксизмальная тахикардия из av узла, av
блокада II ст.(типа Мобитц I). Хотя НСР встречаются лишь в небольшой части больных(не более 20-25%).
Почти у половины больных экстракардиальные признаки служат единственными проявлениями гликозидной интоксикации. Это желудочно-кишечные проявления(анорексия, тошнота, рвота, понос, боли в животе, нарушения всасывания) и неврологические - головная боль, слабость, расстройства зрения, бессоница, судороги, спутанность сознания, заторможенность, потеря ориентации, делирий.
ЛЕЧЕНИЕ ДИГИТАЛИСНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Прежде всего необходимо: отменить СГ, назначить 50-100 г активированного угля или 4-8 г холестерамина; определить содержание электролитов(калия, натрия, кальция) в крови; проводить непрерывное мониторирование ЭКГ. Препаратами выбора являются фенотоин(дифенин, дифенилгидантоин, эпанутин) и лидокаин. В случае назначения препаратов калия необходимо соблюдать осторожность.
Внутривенное введение солей калия показано больным с подозрением на гликозидную интоксикацию, у которых уровень калия в крови ниже 4 мэкв/л; при наличии av-блокады II ст. - лишь больным с уровнем калия ниже 3 мэкв/л. При брадиаритмиях назначают атро-
- 16 пин, в случае его неэффективности устанавливают трансвенозный электрод для проведения временной электрической стимуляции сердца.
Специфическим антидотом являются Fab-фрагменты специфических антител к дигоксину, получаемых путем иммунизации баранов
(препараты "Дигибид" или "Дигиталис-Антидот ВМ"). Fab-фрагменты антител способны связываться с дигоксином и дигитоксином; образующийся при этом иммунный комплекс выводится почками. К сожалению, этот метод лечения гликозидной интоксикации пока не нашел применения в нашей стране.
В случае неэффективности медикаментозной терапии желудочковых тахиаритмий, которые сопровождаются выраженными нарушениями гемодинамики, может быть проведена ЭИТ. Начинают ее с электроразряда малой мощности, чтобы по возможности уменьшить опасность проявления аритмогенных эффектов.
И так, несмотря на многочисленные схемы, лечение должно быть строго индивидуализированным. Рациональность назначения СГ
определяется знанием их фаракодинамики, фармакокинетики, совместимости, знания которых необходимы современному врачу.
НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (прием внутрь):
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.