Итак, следующий блок это гемодинамическая поддержка. С целью гемодинамической поддержки используются препараты либо дофамин, либо добутрекс, либо адреналин. К сожалению, норадреналин, который бы нас устраивал по всем позициям в России не производится. Т.е. как мы выбираем, что пациенту предложить… т.е. естественно изначально начинается инфузия дофамина, если доза дофамина превышает 10мкг на кг в минуту однозначно, убирается этот препарат и начинается инфузия другого, чаще адреналина. По адреналину тоже нужно помнить, что это не безобидный препарат, и на сегодняшний день, пересмотрев всю литературу, никто не дает предельно допустимой концентрации данного препарата при титровании. А мы за семь лет работы имеем два случая инфаркта миокарда на вскрытии, причем один мы диагностировали, а один нет. И для себя нужно определиться, до каких цифр вы будете титровать адреналин. Т.е. мы же отдаем себе отчет, что если в условиях нормоволемии доза вазопрессора повышается, то речь идет уже о рефрактерном шоке, и вот здесь уже врач реаниматолог должен четко определиться: он будет повышать дозу, либо на сегодняшний день протокол как-то может измениться интенсивной терапии. Поэтому здесь я вам не могу сказать предельно допустимую концентрацию, единственно, я могу поделиться опытом. Т.е. мы обычно дозируем через дозатор, через шприцевой дозатор. Мы заряжаем, как правило, 4мл и до 30 разводим физиологическим раствором, и если дозировка идет более 10 мл/час, мы не титруем более 10мл/час, т.е. мы уже считаем, что этот препарат блага точно не делает. И мы видим это клинически. Мы не видим на фоне увеличения дозировки повышения артериального давления. Поэтому мы не титруем больше.
И таким образом мы перейдем к следующему блоку. На сегодняшний день с позиции доказательной медицины, глюкокортикоиды, так любимые нами глюкокортикоиды, которые мы направо - налево, и, кстати, сейчас я вот смотрю, ну просто у нас глюкокортикоидами лечат все, абсолютно, вот что непонятно, сразу: преднизолон, дексазон больному. Это не верно, от этой традиции нужно вообще отходить. Но на сегодняшний день в протоколе интенсивной терапии пациента с септическим шоком имеет право на жизнь гидрокортизон. У нас в России он производится под названием парентеральная форма Солукортеф. Флаконы по 100мг, суточная доза, рекомендованная всеми авторами 300мг в сутки. Мы имеем опыт лечения с применением Солукортефа. Первая дозировка 100мг вводится болюсно, оставшиеся 200мг устанавливается через дозатор на сутки пациенту. Рекомендуется авторами при рефрактерном септическом шоке. Соответственно возникает следующий вопрос: а что считать рефрактерным септическим шоком? Дайте нам критерии рефрактерности септического, нигде этой информации нет. Поэтому мы, клиницисты, сами определяемся. Сутки, полтора, и вроде доза идет, допустим идет 4мл/час она ни туда и не сюда, и пациент вроде и в нормоволемии, и он уже тепленький, и розовый, и сатурация хорошая, а как бы вот, ну т.е. в таких условиях однозначно мы подключаем гидрокортизон.
Следующий блок интенсивной терапии это нутритивная поддержка. Не накормив больного рассчитывать на успех просто утопия. Что касается пациентов с абдоминальным сепсисом, когда мы их начинаем кормить, чем мы их начинаем кормить? То, что эти пациенты всегда требуют нутритивной поддержки тоже не вызывает сомнений. Вспомните биохимические показатели, вспомните уровень протеина у этой категории пациентов. Есть расчетные показатели по белку и углеводам. По белку по прежнему 1.5г на кг. массы тела, по углеводам 30-40 ккал на кг массы тела. Два пути доставки: энтеральный и парентеральный. Естественно, приоритетным является энтеральный путь доставки, он более физиологичен. Куда мы проводим, так сказать…
Другая сторона.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.