Абдоминальный сепсис. Интенсивная терапия больных с абдоминальным сепсисом

Стрельцова Е.И.

Абдоминальный сепсис.

…так сказать, непосредственного нашего общения, я вкратце напомню отношение на сегодняшний день вообще к проблеме сепсиса. Вся Россия, город Новосибирск в том числе, естественно мы работаем по той классификации, по тому клинико-лабораторному симптомокомплексу, который был принят в 1992 году, та знаменитая классификация Бонне. Это синдром системной воспалительной реакции и наличие очага инфекции. И выделяется, таким образом, три основные градации: это сепсис, это тяжелый сепсис,  и это септический шок. Если речь идет о сепсисе, то это синдром системной воспалительной реакции, который включает в себя  четыре клинико-лабораторных симптомокомплекса

1. температура тела
2. частота дыхания
3. частота сердечных сокращений
4. уровень лейкоцитоза либо сама белая формула крови.

Так вот, для того, чтобы поставить пациенту диагноз сепсиса, достаточно двух вот этих лабораторно-клинических симптомокомплекса и наличие очага инфекции. Если речь идет о тяжелом сепсисе, то здесь ситуация выглядит немножко по другому. Здесь, как правило, имеется очаг инфекции, синдром системной воспалительной реакции, как правило это уже будет три признака, и имеется либо органная дисфункция, либо органная недостаточность. Если речь идет о септическом шоке, то это, конечно, синдром системной воспалительной реакции, это очаг инфекции, это, как правило, гипотония, которая не корригируется уже волемически. Если речь вести о нас, об анестезиологах-реаниматологах, то мы отдаем себе отчет, что чаще всего, естественно, в своей ежедневной практике, мы встречаемся с категорией пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, остальная категория пациентов, как правило, в отделениях реанимации не находится.

Теперь мы непосредственно перейдем к абдоминальному сепсису. И еще, вот я выступала на Обществе анестезиологов – реаниматологов по этой теме и я настаиваю на том, что без знания каких-то хирургических канонов врач анестезиолог-реаниматолог в своей работе просто не может никуда продвинуться. И я немного освежу в памяти те понятия, которые существуют в хирургии и которые на сегодняшний день приняты.

Итак, все интраабдоминальные инфекции подразделяются на две группы, это осложненные формы и не осложненные формы. Что касается опять же нас, специалистов анестезиологов – реаниматологов, то понятно, что мы в своей практике встречаемся в основном с осложненными формами. Как правило, не осложненные формы находятся в профилированных отделениях, получают лечение. Осложненные  формы, как правило, всегда манифестируют в виде перитонита, воспаления брюшины. Все перитониты на сегодняшний день (в основном этой темой занимается Москва, профессор Савельев Виктор Сергеевич) делятся на три большие группы: первичные, вторичные и третичные. Первичный перитонит – удельный вес его очень маленький, это 1-5% по всем литературным данным. Что относится к первичным перитонитам и каковы их особенности:

1. это, как правило, монобактериальный перитонит, т. е возбудителем является какая-то моноинфекция. Классическим примером здесь является туберкулезный перитонит. Это может быть асцит-перитонит у пациентов, находящихся на гемодиализе или пациентов с циррозом печени. Это классические формы перитонита. И тоже могу сказать, что, как правило, анестезиолог – реаниматолог не занимается лечением этой категории пациентов. Вот у нас за семь лет прошло всего два туберкулезных перитонита, которые действительно требовали помещения пациентов в отделение реанимации.
2. Вторичные перитониты. Вот это самый большой удельный вес наших пациентов, которые находятся в отделениях реанимации. Опять если касаться отделения конкретно Областной клинической больницы, с учетом того, что мы занимаемся оказанием специализированной медицинской помощи, которая распространяется на всю область, то у нас удельный вес этих перитонитов не очень высокий. У нас в основном последняя группа перитонитов идет, потому что мы забираем на себя большой поток пациентов, которые первично уже были оперированы в районах области. Вторичный перитонит развивается чаще всего на фоне либо воспалительных, либо деструктивных изменениях в органах, либо инфекционных. Ну, например, гангренозно-перфоративный аппендицит и разлитой гнойный перитонит, ну это классический пример.
3.  И последняя, самая тяжелая группа, это третичный перитонит. Посмотрев литературу, пообщавшись с хирургами однозначного мнения по этому понятию, по этому определению до сих пор нет. Я вас ориентирую на то, как мы работаем с хирургами и что мы подразумеваем под третичным перитонитом. Под третичным перитонитом мы всегда понимаем нозокомиальный перитонит и послеоперационный перитонит. Например, пациенту выполняется резекция желудка по поводу, например, язвенной болезни, осложненной стенозом выходного отдела желудка. В послеоперационном периоде возникает несостоятельность, что требует повторного оперативного вмешательства. Вот к этому пациенту мы всегда уже относимся, как к пациенту с третичным перитонитом. Это нужно для того, чтобы построить алгоритм интенсивной терапии после того, как пациент поступает к нам в отделение реанимации. Процент летальности в этой группе по литературным данным 28-35%, до 50%, т.е. очень высокий процент летальности. В нашем отделении, с учетом того, что мы занимаемся в основном третичным перитонитом, у нас процент летальности остается в пределах 35-38%. Т.е. в принципе это не плохой показатель, но, тем не менее, резервы еще сеть, и мы это понимаем.