Абдоминальный сепсис. Интенсивная терапия больных с абдоминальным сепсисом, страница 10

Из жировых эмульсий мы работаем Липофундином 10-20%.

Инсулин, с учетом того, что следующий блок интенсивной терапии пациента с септическим шоком и тяжелым абдоминальным сепсисом, это контроль гликемического профиля. Это два новых момента, которые в 2004  году появились в протоколе интенсивной терапии по лечению пациента с сепсисом. Первое, это глюкокортикоиды появились, и второе, контроль гликемического профиля. Раньше этого не было. Считается, что уровень гликемии, который безопасен для пациента, который повышает выживаемость с позиций доказательной медицины в этой группе пациентов, он от 4.4 - 8.3, т.е. верхняя граница называется вообще очень четко. А посему когда мы даем пациенту инсулин, мы его дозируем тоже через линеамат, т.е. когда мы даем инсулин, мы соответственно рассчитываем на количество экзогенно вводимой глюкозы, но иногда доза может потребоваться и больше, чтобы держать гликемию на таком вот уровне 4.4 – 8.3. Контроль гликемии соответственно в этой категории пациентов идет от 4 до 6 раз в сутки обязательно.

Еще по парентеральному питанию есть мелочи, которые, как мне кажется, имеют очень большое значение, что мы, как правило, всегда проводим центральный венозный катетер и препараты мы не смешиваем друг с другом. Вот если, допустим пациенту нужно 300мл аминоплазмаля, это получается 30г белка, а для их покрытия где-то потребуется килокалорий 700. Кстати, мы вот работаем 1г аминоазота, раньше тоже работали, 200ккал небелковых. Сейчас мы работаем 1г аминоазота – 150. Ну в последнее время статьи появились именно по длительной респираторной дыхательной недостаточности у этой категории пациентов и глюкозе придается большое значение. И поэтому модуль вот здесь, вот раньше мы 200 ккал, сейчас мы, даже вот ожоги Игорь Юрьевич, они 120ккал небелковых дают у своей категории пациентов для усвоения 1г аминоазота. Мы 150 даем, т.е. и соответственно препараты эти ни в коем случае не смешиваются друг с другом, т.е. это прежде всего безопасность пациента, это опять же асептика и антисептика, которые, так скажем, имеют право… и еще какие блоки мы не рассмотрели? Еще раз повторюсь, что два последних блока включены в протокол буквально в 2004 году (это глюкокортикоиды и гликемический профиль).

Очень долго у пациентов с абдоминальным сепсисом может сохраняться гастральная недостаточность. Вот зонд стоит в интестинум или в двенадцатиперстной кишке, пареза кишечника нет, животик хороший, перистальтика выслушивается, самостоятельно отходят стул и газы. А вот желудок не функционирует очень долго, может и семь, и десять дней. Как правило находятся два зонда в нем, естественно, эти все потери они восполняются, обязательно восполняются, но мы по этому поводу мы не суетимся. Как правило, пациент получает только прокинетики, может получать какое-то физиолечение в виде электростимуляции желудка или чего-то, но вот такой момент тоже может быть.

Если коснуться коротко большого блока пациентов с абдоминальным сепсисом - пациентов с панкреанекрозом и что в этой категории принципиально пересмотрено. Существуют три основные группы острого панкреатита: отечный (интерстициальный), асептические формы панкреанекроза и гнойно-септические формы панкреанекроза. И если вот при асептических формах (жировой, геморрагической, смешанной) мы очень долго не питали больных, они долго шли на парентеральном питании, то на сегодняшний день как правило хирурги стараются устанавливать зонд интраоперационно, т. е как бы раннее энтеральное питание начинается и у  этой категории пациентов. Еще вот такой акцент сделан, как правило, мы все анестезиологи-реаниматологи, не во всех стационарах анестезиологи отдельно, реаниматологи отдельно, очень часто мы совмещаем эти две специальности. Поэтому я бы хотела обратить внимание на то, что врач анестезиолог-реаниматолог должен занимать активную позицию. Вот работает анестезиолог с пациентом, который оперируется с абдоминальным сепсисом, проводится релапаротомия, он должен задать хирургу вопрос, как будет решаться в послеоперационном периоде вопрос нутритивной поддержки. Т.е. если гора не идет к Магомету, то мы должны эту активную тактику проводить. Ведь очень часто идут например перфоративные язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, которые ушиваются с перитонитом и не устанавливается назоинтестинальный зонд. Это нонсенс, это ошибка на сегодняшний день. Т.е. первые сутки нам даны для того, чтобы скорректировать пациента по волемии, как правило, за сутки мы всегда успеваем. Мы добиваемся позитивного ЦВД, мы добиваемся хороших показателей гемограммы, мы добиваемся хорошего темпа почасового диуреза и на вторые сутки мы можем уже предложить парентеральное питание. И вот если зонд установлен, то эта категория больных не получает парентерального питания, мы очень быстро у них, за 2-3 дня мы выходим на полный объем энтеральной поддержки именно в зонд. Поэтому я еще раз призываю к тому, что врач анестезиолог-реаниматолог должен не только провести анестезию, обеспечить наркоз, но он должен думать о судьбе пациента, как тот дальше будет получать терапию, и вопрос этот хирургу он должен обязательно задать.