К настоящему времени определились и применяются следующие оперативне доступы к прямой кишке:
1) п р о м е ж н о с т н ы й;
2) к р е с т ц о в ы й;
3) п р о м е ж н о с т н о - в л а г а л и щ н ы й;
4) п р о м е ж н о с т н о - к р е с т ц о в ы й;
5) п р о м е ж н о с т н о - к о п ч и к о в ы й;
6) б р ю ш н о - п р о м е ж н о с т н ы й;
7) б р ю ш н о й;
8) ч е р е з п р о с в е т п р я м о й к и ш к и.
__Оперативное лечение парапроктитов.
Воспаление околопрямокишечной клетчатки (парапроктит) - одно из самых частых проктологических операций. При профилактических осмотрах неселения на 1000 здоровых людей приходятся 5 больных, страдающих свищами прямой кишки. Среди заболеваний прямой кишки свищи составляют 15,1%. В общехирургических стационарах больные парапроктитом составляют от 0,5 до 4% (А.М.Аминев и др.,1975). В структуре проктологических заболеваний парапроктит стоит на 4-м месте после геморроя, анальных трещин, колитов и составляет 20-40% всех болезней прямой кишки (А.Н.Рыжих,1968;А.М.Аминев,1973). Мужчины болеют парапроктитом чаще, чем женщины. Это соотношение равно 7:3. Парапроктит заболевание взрослых. Согласно результатам клиники А.М.Аминева, около
90% больных были в возрасте 20-60 лет.
Первые сведения о свищах прямой кишки и их лечении относятся к I в. до н.э. - I в.н.э. В дошедших до нас трудах Гиппократа, Цельса, Галена и
Авиценны имеются разделы, в которых летально описаны такие вмешательства, как ликвидация свища с помощью лигатуры (Г и п п о к р а т,
Ц е л ь с, А в и ц е н н а), рассечение свища (Ц е л ь с), иссечение свища с ушиванием раны (Г а л е н).
Эти методы не претерпели принципиальных изменений в течение веков и послужили основанием для дальнейшего совершенствования.
В 1934 г. E.T.C.Milligan и C.N.Morgan предложили классификацию, основанную на расположении свищевого хода по отношению к анальному кольцу:
1) п о д к о ж н ы е и п о д с л и з и с т ы е;
2) в ы с о к и е и н и з к и е а н а л ь н ы е;
3) а н о р е к т а л ь н ы е.
Эта классификация до настоящего времени принята в европейских странах.
В нашей стране принята классификация А.М.Аминева.
Распространяясь по разветвлениям анальных желез и разрушая их, гной проникает в околопрямокишечное клетчаточное пространство и в зависимости от первичной локализации воспалительного процесса различают
(рис. ,а и б).
Рис..Локализация гнойников в параректальных клетчаточных пространств таза. а- передне-задняя проекция: 1- подкожная; 2- подслизистая; 3седалищно-прямокишечная; 4- тазово-прямокишечная; б- боковая проекция:
6- позади-прямокишечная локализация.
1. п о д к о ж н ы й парапроктит - самая частая форма заболевания (50% всех видов острого парапроктита);
2. п о д с л и з и с т ы й парапроктит встречается в 1,9-6,3% случаев парапроктита;
3. с е д а л и щ н о - п р я м о к и ш е ч н ы й парапроктит встречается в 35- 40% всех острых парапроктитов. Седалищно-прямокишечное пространство с в е р х у и в н у т р и ограничено мышцей, поднимающей задний проход, с н а р у ж и - запирательной мышцей и седалищным бугром, с н и з у - отделено тонкой фасцией подкожной клетчатки.
4. т а з о в о-п р я м о к и ш е ч н ы й парапроктит - наиболее редкая и тяжелая форма острого парапроктита - составляет 1,9-7,5% общего числа заболеваний. С в е р х у оно ограничено брюшиной, с н и з у - мышцей, поднимающей задний проход, с боков с п е р е д и и с з а д и - париетальной фасцией таза, с м е д и а л ь н о й стороны - висцеральной. В этом пространстве находятся мочеточники, у мужчин - семявыносящие протоки, внутренние подвздошные артерии и вены, запирательные нервы. Клетчатка тазово-прямокишечного пространства по ходу сосудов и нервов сообщается с клетчаткой ягодичной области, седалищно-прямокишечной ямкой, медиальной и задней проверхностями бедра и кверху (вдоль сосудов и мочеточников) - с забрюшинной клетчаткой.
5. п о з а д и - п р я м о к и ш е ч н ы й парапроктит считается разновидностью тазово-прямокишечного парапроктита. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство находится между капсулой прямой кишки (Пирогова-Рейтция) и фасцией, покрывающей крестец. Снизу оно ограничено диафрагмой таза. Кверху пространство сообщается с забрюшинным, а по ходу сосудов и нервов с описанными выше клетчаточными пространствами. Позади-прямокишечные гнойники встречаются в 1,7-2,8% всех парапроктитов.
Среди мышц промежности для практической проктологии наибольшее значение имеют m.sphincter ani ext. и m.levator ani. Первая осуществляет удержание каловых масс, а вторая - образует тазовое дно, фиксирует прямую кишку.
Учитывая тот факт, что большинство парапроктитов развивается под диафрагмой таза, все виды этих гнойников дренируют разрезами в области промежности.
О с н о в н ы е м о м е н т ы о п е р а ц и и при остром парапроктите:
П е р в ы й м о м е н т о п е р а ц и и - в с к р ы т и е и д р е н и р о в а н и е гнойника.
Обычно применяют 2 типа разрезов: р а д и а л ь н ы е и п о л у л у н н ы е.
Р а д и а л ь н ы й разрез наиболее часто выполняется при п о д к о ж н ы х и п о д с л и з и с т ы х формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез, рассекая свищевой ход, не травмирует мышечные волокна анального жома.
П о л у л у н н ы й разрез выполняется при т а з о в о -п р я м о к и ш е ч н ы х, п о з а д и-п р я м о к и ш е ч н ы х с е д а л и щ н о-п р я м о к и ш е ч н ы х локализациях гнойника.
В т о р о й м о м е н т - л и к в и д а ц и я внутреннего отверстия свища, сообщающего полость гнойника с прямой кишкой.
Выбор методики операции зависит от отношения свищевого хода к волокнам сфинктера.
При п о д к о ж н ы х парапроктитах разрез проводят радиально непосредственно над очагом размягчения отступив от анального отверстия на
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.