Операции на органах таза и промежности. Ктетеризация и пункция мочевого пузыря. Цистотомия и цистостомия. Операции внематочной беременности, водянки яичка, фимоза и парафимоза, парапроктите и геморрое. Топография мочевого пузыря (особен­ности у детей), страница 14

Яички могут быть задержаны как в брюшной полости, так и за ее пределами. Чаще всего яичко задерживается в паховом канале или у наружного отверстия его. Примерно в 50% случаев наблюдается пра­восторонний крипторхизм, в 20% - левосторонний и в 30% - двусто­ронний. При двухсторонней, особенно брюшной, задержке яичек неред­ко определяют эндокринные нарушения (феминизация, гинекомастия, инфантилизм, евнухоидизм). У 1/4 больных крипторхизм сочетается с паховой грыжей, сообщающейся водянкой оболочек яичка, воспалитель­ными заболеваниями, перекручиванием и ущемлением яичка. Задержав­шееся яичко предрасположенно к возникновению в нем герминативных (злокачественных) новообразований.

Различают паховую, бедренную, промежностную, перекрестную и тазовую эктопию. Из них паховая является наиболее частой.

Существуют 2 метода лечения задержки яичка: к о н с е р в а­т и в н о е и о п е р а т и в н о е.

Основным методом лечения крипторхизма является оперативное низведение яичко из его аномального положения в мошонку и его фиксацию на новом месте (о р х и д о п е к с и я), которое реко­мендуется начинать с 6-летнего возраста.

Разнообразные методы оперативного низведения можно разделить на 2 группы:

о д н о м о м е н т н о е низведение с фиксацией яичка к стенке мошонки по О м б р е д а н у или путем вытяжения за нитку (орхидопексия по С о к о л о в у - Г р о с с у);

д в у х м о м е н т н о е низведение с фиксацией яичка к фасции бедра ( орхидопексия по Б а й л ю - К и т л и ).

Важным этапом  одномоментного  низведения  является  фиксация яичка. S.Johnson  (1965)  справедливо  указывал,  что  лучше иметь васкулизированное яичко у шейки, чем ишемизированное на дне мошон­ки. Н.Н.Соколов и многие др. клиницисты для достижения постепенно­го дозированного низведения яичка рекомендуют производить фиксацию яичка с помощью специальной нити к предварительно наложенной на одноименное бедро повязке (мягкой или гипсовой).

А.М.Ф е л ь д м а н (1979) и R.G r o s s (1956) - предла­гали фиксацию яичка к противоположенному бедру (рис. ). Срок

- 26 фиксации 14-18 дней.

При двухстороннем крипторхизме рекомендуется двухэтапное низ­ведение яичка в мошонку.

I э т а п - мобилизация семенного канатика и яичка. Существуют 2 основных способа относительного удлинения семенного канатика, либо путем изменения топографо-анатомических соот­ношений (выпрямления пути прохождения семенного канатика, либо расширенным доступом и препаровкой сосудов канатика в забрюшинном пространстве).

Наряду с этим известны две большие группы фиксации яичка к мошонке: о к о н ч а т е л ь н а я и в р е м е н н а я.

К   способам   о к о н ч а т е л ь н о й                                                                            фиксации   яичка относятся:

1. фиксация яичка к тканям мошонки;

2. перемещение низведенного яичка в другую половину мошонки и фиксация к здоровому яичку (синорхидия);

3. фуникулопексия (фиксация семенного канатика).

В р е м е н н а я фиксация достигается различными способами (фиксацией низведенного яичка к нижней конечности; эластическим вытяжением семенного канатика; фиксацией яичка под кожей бедра с образованием бедренно-мошоночного анастомоза и др.).

- 55 II э т а п - операции заключается в низведение яичка в мошон­ку и его фиксация в ней различными способами.

Суть двухэтапной операций Б а й л я - К и т л и заключается: на I этапе - в низведение яичка в мошонку и наложение бедренномошоночного анастомоза,  когда  мобилизованное яичко  фиксируют  к широкой фасции  бедра,  а спустя 1,5-2 мес проводят  II э т а п  рассечение бедренно - мошоночного анастомоза с  наложением  кожных швов на рану мошонки и бедра.

Т е х н и к а: вскрывают переднюю стенку пахового канала. Выделяют грыжевой мешок (незаросший влагалищный отросток брюшины) на всем его протяжении.

Грыжевой мешок пересекают поперечно на 3-4 см дистальнее от шейки. Семенной канатик мобилизуют тупым путем от влагалищного от­ростка брюшины. Шейку грыжевого мешка прошивают, перевязывают и отсекают. Периферическую часть его, за исключением самой дисталь­ной также иссекают. На уровне нижнего полюса яичка остатки грыже­вого мешка и гунтеров тяж прошивают щелковой лигатурой, необходи­мой для низведения яичка. Через нижний угол раны в мошонку вводят корнцанг и, раздвигая его бранши, создают ложе для яичка. Через небольшой разрез на дне мошонки вводят корнцанг и, захватив концы щелковой лигатуры, низводят за них яичко до дна мошонки. На меди­альной поверхности бедра, на уровне дна мошонки, производят про­дольный разрез кожи и подкожной клетчатки. Обнажают собственную фасцию бедра и подшивают к ней яичко лигатурами, проведенными че­рез остатки грыжевого мешка и гунтеров тяж. Края разреза на мошон­ке и бедре зашивают. Паховый канал ушивают послойно или проводят его пластику. Через 6-8 недель рубец между кожей мошонки и бедра иссекают и накладывают швы на кожные раны.

Прогноз при крипторхизме зависит от размеров, степени недо­развития и сперматогенной функции яичек. По данным сборных статистик, только 10% мужчин с крипторхизмом без операции имели жиз­неспособную сперму. После операции при одностороннем неопущении 20-30% мужчин остаются бесплодными, при двустороннем этот процент увеличивается до 60-70%.

__Операция при водянки яичка_. __(операция Винкельмана).

- 27 В о д я н к а о б о л о ч е к я и ч к а - скопление серо­зной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влага­лищной оболочки яичка

Различают в р о ж д е н н у ю и п р и о б р е т е н н у ю в о д я н к у. При врожденной водянке скопление серозной жидкости происходит в полости собственной оболочки яичка или семенного ка­натика по ходу необлитерированного влагалищного отростка брюшины. В зависимости от локализации водянка носит различные названия. Когда брюшинный отросток остается открытым на всем протяжении ка­натика и яичка, а облитерирован у внутреннего отверстия пахового канала, скопление жидкости происходит вокруг яичка и вдоль канати­ка в одной общей полости. Такая форма называется в о д я н к о й о б о л о ч е к я и ч к а и с е м е н н о г о к а н а т и к а.