Естественно, что в соответствии с законами раневой баллистики все авторы отмечают преимущественно слепой характер осколочных ранений. Рана, нанесенная высокоскоростным снарядом, представляет собой специфическое явление. Это связано с возникновением временной пульсирующей полости, величина которой в 30-40 раз превышает величину снаряда, в то время как объем постоянной полости превышает величину снаряда лишь в 2-3 раза. Естественно, что различные ткани по-разному реагируют на подобные, в том числе и гравитационные, повреждения.
Отмеченные обстоятельства в значительной степени объясняют механизмы и, самое главное, протяженность повреждения спинного мозга. Своеобразной анатомической особенностью позвоночника и спинного мозга является наличие мощных костно-мышечных структур, создающих своеобразный защитный футляр, окружающий спинной мозг, а также относительно жесткая фиксация последнего в позвоночном канале за счет корешков и зубовидных связок. Прочность этого футляра в какой-то степени объясняет меньшую частоту проникающих осколочных ранений позвоночника.
Таким образом, следует признать, что в основе формирования огнестрельного повреждения спинного мозга лежат несколько факторов. На первое место выходит прямое повреждающее действие ранящих снарядов в виде пуль и первичных осколков. Большую роль играет и травма мозга вторичными осколками, прежде всего отломками костей, а также гидродинамический удар вследствие воздействия ранящего снаряда на практически несжимаемую жидкость в условиях относительно жесткой фиксации спинного мозга. Последнее особенно выражено в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, где имеется скопление СМЖ в конечной цистерне. Перечисленные обстоятельства являются одной из причин повреждения спинного мозга на значительном протяжении, что принципиально отличает этот вид травмы от других, в том числе проникающих ранений.
Классификация. При огнестрельном повреждении позвоночника согласно классификации, предложенной Н.С. Косинской в 1945 году, все ранения подразделяются на пять типов в зависимости от взаимоотношения раневого канала к позвоночному каналу и спинному мозгу.
I – сквозное - раневой канал пересекает позвоночный канал, полностью разрушен спинной мозг;
II – слепое - раневой канал слепо заканчивается в позвоночном канале. При этом, как правило, бывает разрушена одна из стенок канала. Степень повреждения спинного мозга зависит от величины инородного тела.
III – касательное - раневой канал по касательной проходит по одной из стенок позвоночного канала. При касательных ранениях имеется разрушение прилежащей стенки и повреждение спинного мозга смещающимися в просвет позвоночного канала костными осколками.
IV – непроникающее - повреждаются костные структуры позвоночника, не принимающие участия в формировании стенок позвоночного канала. Повреждение спинного мозга может быть результатом воздействия ударной волны ранящего снаряда.
V – паравертебральное - раневой канал проходит рядом с позвоночником, не повреждая костной ткани, однако может быть повреждение спинного мозга ударной волной ранящего снаряда.
Позднее классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга была предложена в руководстве по военной хирургии для армий стран-участниц НАТО (1975). В ней рекомендовалось выделять:
1) прямую травму позвоночника и спинного мозга в результате огнестрельного ранения;
2) непрямую травму позвоночника и спинного мозга, вызванную боковым ударом пули.
КТ-диагностика огнестрельных ранений
позвоночника и спинного мозга
При ранениях позвоночника и спинного мозга традиционная рентгенография является неотъемлемой и обязательной частью комплексного исследования и играет решающую роль в решении вопроса о состоянии позвоночника, о конфигурации позвоночного канала, о наличии инородных тел и отломков костей.
Однако в последние годы все большее значение при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга приобретает рентгеновская компьютерная томография.
КТ-обследование в спиральном режиме считается оптимальным методом диагностики пострадавших с огнестрельной травмой позвоночника. В достаточно короткие сроки (5-10 минут) можно детализировать все анатомические изменения костных структур, смежных органов и тканей, определить направление раневого канала, состояние дурального мешка. Недостатком метода является то, что не удается полностью освободиться от артефактов, вызванных металлическими инородными телами: пуля с диаметром более 5 мм и скопление множества дробин на ограниченном участке.
И, тем не менее, КТ в остром периоде травмы позвоночника и спинного мозга, нередко дает ценную информацию, получить которую путем традиционных рентгенологических исследований невозможно.
Все пять типов огнестрельных поражений позвоночника четко визуализируются при проведении КТ.
При ранениях первого типа определяются различные виды переломов костных структур позвоночника, а также полный разрыв спинного мозга.
При ранениях второго типа определяются различные виды огнестрельных переломов костных структур позвоночника и наличие инородного металлического тела, как правило, расположенного в просвете позвоночного канала.
При ранениях третьего типа наблюдается огнестрельное повреждение задних костных структур и инородные металлические тела, располагающиеся вне позвоночного канала. На реконструированных изображениях в сагиттальной и парасагиттальной плоскостях визуализируются множественные инородные тела, располагающиеся и вне позвоночника.
При ранениях четвертого типа может наблюдаться повреждение межпозвоночного диска, а также могут визуализироваться и инородные тела металлической плотности и костные отломки, располагающееся в межпозвоночном диске.
При ранениях пятого типа раневой канал проходит рядом с позвоночником, не повреждая костной ткани, определяется наличие паравертебральных гематом и может быть повреждение спинного мозга ударной волной ранящего снаряда.
При травмах позвоночника СК-томография должна применяться возможно шире как в раннем, так и в позднем периодах после травмы и при наличии, и при отсутствии изменений на рентгенограммах. Информативность этого метода в распознавании повреждений спинного мозга и других структур позвоночного канала очень высокая и она может заменить все другие методы лучевого исследования.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.