Чрезвычайно частое сочетание хронического гастрита и дуоденита у больных язвенной болезнью подтверждается и исследованиями последних лет, в том числе и выполненными с помощью множественных ступенчатых биопсий (34). Подобная частота позволяет допустить наличие тесной связи между двумя этими заболеваниями, а не говорить о случайном совпадении.
Таким образом, как видно из табл. 8, современные представления оставляют для язвенной болезни весьма "узкие рамки" в которых она может возникнуть и эволюционировать. В этой таблице, если мысленно расширить ее рамки, добавив несколько колонок, легко найдут свое место многие феномены; касающиеся язвенной болезни, открытые и подробно описанные в прошлом. Например, открытый M.Oi феномен ант-ро-кардиальной экспансии и прогрессирования атрофии, который объясняет спонтанное прекращение обострений язвенной болезни спустя много лет после тяжелых, и порой непрерывных обострений заболевания. Логика, положенная в таблицу, объясняет и отсутствие язвенной болезни у подавляющего большинства молодых мужчин, имеющих очень высокую желудочную секрецию, поскольку у них нет того гастрита, который необходим для возникновения язвенной болезни.
В связи с вышеизложенным, а также особенно после открытия H.pylori возникло понятие, которое находит все больше и больше сторонников о "гастршпассоциироваяной язвенной болезни" как о наиболее частом ее варианте. G.Borsch (1987) в этом тандеме "гастрит—язва" на первое место ставит гастрит и формулирует это следующим образом:
"язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — не просто нарушение целостности эпителия, а эпизодическое и рецидивирующее осложнение, накладывающееся на более выраженные и диффузные поражения слизистой оболочки, в виде гастрита типа В или гастродуоденита".Таким образом, в определении G.Borsch впервые язва была названа осложнением хронического гастрита.
2.4.3.1.1. H.pylori в этиологии и патогенезе язвенной болезни
Сегодня уже не требует доказательств то, что подавляющее большинство хронических гастритов являются хеликобактерными (см. раздел, посвященный гастриту). И в связи с этим, естественно, появилось название H.pylori-ассоциированная язвенная болезнь (36). Однако, вопрос о прямом участии H.pylou в патогенезе язвенной болезни, не опосредованном хроническим гастритом настолько важен, что требует отдельного обсуждения.
При хеликобактерном гастрите заметно снижены гидрофобные свойства слизистой оболочки. Так, толщина слизистых наложений на поверхности антрального биоптата в норме составляет 149 ±66 мкм, при поверхностном гастрите без H.pylori 151 ±73 мкм, при поверхностном гастрите, ассоциированном с H.pylori только 114±62 мкм (Р<0,001). После лечения гастрита, приведшего к эрадикации H.pylori, толщина слоя сли
зи приближается к нормальным значениям и составляет 147 ±72 мкм (37). Отмечено, что H.pylori нарушает состав и тонкую слоистую структуру геля (38).
Открытие H.pylori впервые в истории изучения язвенной болезни позволило говорить не только о ее патогенезе, но и об этиологии.
Известно, что помимо основного свойства H.pylori вызывать и обеспечивать персистирование особого типа хронического гастрита, который сейчас называется хеликобактерным, эти бактерии обладают свойством непосредственно повреждать эпителий слизистой оболочки желудка. Речь идет прежде всего о штаммах H.pylori первого типа, обладающих СадА+ HVacA-l- фенотипом и, вследствие этого, наибольшей ци-толитической активностью не только in vitro, но и в эксперименте (39). По данным N.Figura (1996) оказалось, что именно штаммы первого типа (особенно VacA s I) чаще всего обнаруживают при язвенной болезни. Такие штаммы выявлялись у 91% больных язвенной болезнью и лишь у 48% больных с клинически выраженным гастритом. Важно, что только у 10% больных язвенная болезнь выявлялась с другими типами штаммов H.pylori (40). Интересно, что именно штаммы первого типа обладают наибольшей вирулентностью, адгезией и, следовательно, инициируют большую инфильтрацию нейтрофилами слизистой оболочки и вызывают большее повреждение. По всем этим показателям они в четыре раза превосходят остальные штаммы H.pylori (41). Вакуолизация покровного эпителия, видимая иногда на полутонких срезах у больных язвенной болезнью, является результатом инфицирования штаммом H.pylori первого типа (39).
В последнее время все шире изучаются и другие факторы патоген-ности H.pylori. В частности оказалось, что липополисахарид наружной мембраны H.pylori (LPS) помимо свойств, о которых говорилось в главе, посвященной гастриту, обладает свойством взаимодействовать с лами-нином базальной мембраны эпителия желудка. Это разрывает его связь с интегрином и таким образом нарушает целостность эпителиального покрова — эпителиоциты утрачивают контакт с базальной мембраной и слущиваются, в результате образуются микродефекты на поверхности слизистой оболочки (42).
Иммуногенными свойствами обладает и уреаза, продуцируемая H.pylori в большом количестве. Привлеченные ею моноциты и лейкоциты, для которых одна из субъединиц фермента (UreB) является сильным фактором хемотаксиса, выделяют цитокины и продуцируют свободные радикалы, повреждающие эпителий. Помимо этого, продукты гидролиза мочевины желудочного сока, происходящего под действием уреазы — ион аммония, а также образующиеся из него монохлорамины, являются высокотоксичными для эпителиоцитов (43).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.