3.3.4.Респираторная физиотерапия:перкуссионный,вибрационный,вакуумный или класический массаж грудной клетки,электропроцедуры - по показаниям.
3.3.5.Стимуляция кашля(ингаляцией эвкалиптового масла или других раздражающих аэрозолей,чрескожной катетеризацией трахеи и пр.),кашель оптимизированный положением тела.
3.4.Антибиотикотерапия (по показаниям).
3.5.При развитии синдрома острого повреждения легких(РДСВ) см.Стандарт.
4.Аппаратура и оборудование, необходимые для интенсивной терапии:
- ларингоскоп,интубационные трубки,аэрозольный ингалятор,респираторы, аппаратура для создания режимов ПДКВ и НПД,электроотсос,катетеры для отсасывания мокроты,
- зонды желудочные,
- электрокардиограф,пульсоксиметр.
5.Профилактика.
Черепно-мозговая травма(ЧМТ) - собирательное название травматического поражения головного мозга различной тяжести,которое в настоящее время дифференцируется как диффузное аксональное повреждение(старое название сотрясение головного мозга),очаговое повреждение вещества головного мозга(старый термин ушиб головного мозга),длительное сдавление головы.
Несмотря на различия в патогенезе и специфическом лечении,интенсивная терапия больных с ЧМТ разных клинических форм в остром периоде имеет много общего.
1.Неотложные действия
1.1.Оценка состояния больного:сознания,дыхания,гемолинамики,рефлексов.
1.2.Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.
1.2.1.Очистить полость рта и глотки от содержимомго.
1.2.2.При сохранении дыхания и защитных рефлексов с дыхательных путей ввести ротоглоточный или носоглоточный воздуховод.
1.2.3.При угнетении защитных рефлексов с дыхательных путей,неадекватном или отсутствующем дыхании интубировать трахею(предпочтительнее через нос), для чего:
- ввести в/в атропин(0,3мг),
- ввести оксибутират натрия или барбитураты(при сохраненном сознании)до отключения сознания,
- ввести дитилин,интубировать трахею трубкой с раздувной манжеткой.
1.2.4.ИВЛ ручным или автоматическим респиратором.
1.2.5.Катетеризировать пер. или цен. вену,начать инфуз. тер.(реополиглюкин,желатиноль,кристаллоиды).Выполняется по возможности с п.п.1.2.1.
- 1.2.4.
1.2.6.При гипотонии (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.) ввести преднизолон(90 - 150 мг в/в).
1.2.7.При неэффективности предыдущего действия начатьвведение допамина со скоростью стабилизирующей систолическое АД= 100-110 мм рт.ст.
(опасаться усиления внутричерепного кровотечения,если таковое есть).
1.2.8.При гипертензии (систолическое АД выше 150 мм рт.ст.) начать введение одного из следующих препаратов:
- имехина(4 мл 1 % р-ра на 400 мл 5 % р-ра глюкозы или изот. р-ра хл.
натрия) со скоростью обеспечивающей АД=100-110 ммрт.ст.
- нитропруссида натрия(30 мг на 400 мл кристаллоидного р-ра) - с той же целью,
- пентамина 0,3-0,5 мл 5 % р-ра на 20 мл физиол. р-ра.
1.2.9.Катетеризировать мочевой пузырь.
1.2.10.Транспортировать больного в соответствующее лечебное учреждение.
2.Лечебная тактика на госпитальном этапе лечения
2.1.Уточнить диагноз.Определить показания(или противопоказания) к оперативному лечению.
2.2.При показаниях к оперативному вмешательству:
2.2.1.Вывести желудочное содержимое с помощью толстого зонда,при необходимости - промыть желудок.
2.2.2.Скорректировать предоперационную трансфузионную терапию в зависимости от АД,ЦВД,Нb,Ht свертывания крови водно-эб.
2.2.3.Провести преднаркозную медикаментозную подготовку.
2.3.При отсутствии показаний к оперативному лечению больного:
2.3.1.Определить показания к седативной терапии - введению барбитуратов,окс. натрия,седуксена и других лекарственных препаратов.
2.3.2.Скорректировать трансфузионную терапию(см.п.2.2.2.):
- суточное кол-во парентерально и энтеральновводимой жидкости должно превышатьучтенные потери на 500 - 600 мл.Длительное ведение больных на "отрицательном водном балансе" приводит к развитию синдрома гиповолемии;
- учитывая поражение гематоэнцефалического барьера, следует ограничить парентеральное введение, особенно не метаболизируемых организмом
(декстраны и их аналоги,маннитол и пр.).
2.3.3.Плановое введение препаратов,улучшающих реологические св-ва крови - трентала,курантила,ацетилсалициловой кислоты.Возможно сочетание этих препаратов.
2.3.4.Плановое введение ноотропных препаратов(пирацетам,ноотропил и пр.).
2.3.5.Введение церебролизина (10 мл в/в 1-2 раза в сутки - в зависимости от тяжести повреждения мозга).
2.3.6.Введение глюкокортикоидов(180-240 мл преднизолона в сутки - в зависимости от тяжести повреждения мозга) - для подавления аутоиммунных реакций.
2.3.7.При тенденции к внутричерепной гипертензии после восстановления
ОЦК - введение глюкокортикоидов,мочегонных,люмбальные пункции(по согласованию с нейрохирургом).
2.3.8.Плановое введение препаратов,нормализующих мозговой кровоток:кавинтона, компламина(ксавина), эуффилина и др. Возможна комбинация препаратов.
2.3.9.Респираторная терапия:
- аэрозольные ингаляции препаратов,улучшающих реологические св-ва мокроты,нормализующих тонус трахеобронхиальной мускулатуры,активизирующих мукоцилиарный клиренс;
- респираторная поддержка в виде ПДКВ и других режимов,ВИВЛ или ИВЛ;
- активная трахеобронхиальная очистка - по показаниям;
- надежная изоляция системы дыхания от системы пищеварения(инт. тр. или трахеост. канюля с раздувной манжеткой).
2.3.10.Энтеральное питание должно включать сбалансированное кол-ва белков,жиров, и углеводов.При нарушении сознания -зондовое.
2.3.11.Регулярное очищение кишечника.
2.3.12.При необходимости катетеризировать мочевой пузырь - предпочтительнее использовать спец. баллон-катетер и промывать мочевой пузырь фурациллином 2-3 раза в сутки.
2.4.Лечение больных в раннем послеоперационном периоде:
2.4.1.Скорректировать трансфузионную и медикаментозную терапию,как указано в п.п.2.3.2.-2.3.8.
2.4.2.Скорректировать респираторную терапию в зависимости от степени восстановления сознания,руководствуясь указаниями п.2.3.9.При неадекватной спонтанной вентиляции обеспечить необходимый ее объем вспомогательной вентиляцией легких или соответствующим режимом ИВЛ. При заведомо ожидаемом длительном поражении дыхания показана ранняя трахеостомия(см. стандарт).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.