Алгоритмы реанимации при некоторых терминальных состояниях, страница 11

- ларингоскоп,

- набор воздуховодов и интубационных трубок,

- кониотом,

- респираторы ручные и автоматические,

- дозатор лекарственных в-в,

- аппаратура для биохимического обследования.

18. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ КАРДИОГЕННОГО ШОКА

Кардиогенный шок - критическое нарушение кровообращения с артериальной гипотонией и развитием синдрома гипоперфузии органов и тканей.

1.Клинические проявления:

1.1.снижение систолического давления ниже 90 мм рт.ст.;

1.2.снижение пульсового давления до 20 ммрт.ст. и ниже;

1.3.нарушение сознания;

1.4.снижение диуреза менее 30 мл/час;

1.5.гипотермия;

1.6.признаки расстройств микроциркуляции;

1.7.снижение скорости кровотока(определяют по времени исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь(в норме 2 сек);

1.8.возможна молниеносная форма,дебютирующая с отека легких.

2.Лечебная тактика при угрожающем состоянии

2.1.Оц. проходимость дыхательных путей,степень дыхательной недостаточности.

2.2.немедленно начать оксигенотерапию.

2.3.Обеспечить венозный доступ(предпочтительна кат.цен. вены и измерение ЦВД).

2.3.1.ЦВД ниже 50 мм вод.ст. в сочетании с артериальной гипотонией свидетельствует оразвитии гиповолемии.

2.3.2.ЦВД более 150-200 мм вод.ст. отмечается при нарушении насоссной ф-и сердца,полной АВ блокаде,хронических заболеваниях легких,ТЭЛА,разрывах межжелудочковой перегородки.

2.4.Уложить больного горизонтально с приподнятыми под углом 15-20 гр нижними конечностями.

2.5.В/в ввести 10000 ЕД гепарина с последущей капельной инфузией препарата со скоростью 1000 ед/час.

2.6.Купирование болевого синдрома.

2.7.ПОдключить кардиомонитор,пульсоксиметр,аппарат для автоматического неинвазивного измерения АД.Снять ЭКГ в 12 отведениях.

2.8.Провести рентгенографию грудной клетки.

3.Лечебная тактика на последующих этапах определяется после оценки предполагаемой причины критического состояния.

3.1.Изменение ОЦК

3.1.1.Оценить необходимость проведения инфузионной терапии.При ЦВД 50200 мм вод.ст. и отсутствии застойных явлений в легких провести пробу на толерантность к инфузионной терапии.

3.1.2.Методика проведения пробы:в/в в течении 10 мин вводят 200 мл жидкости под контролем ЦВД,АД и диуреза.Если ЦВД изменилось не более чем на

20-30 мм вод.ст.,нет влажных хрипов в легких, а артериальная  гипотония сохраняется,то вводят еще 200 мл жидкости.

3.1.3.Если артериальная гипотония сохраняется,ЦВД не более 150 мм вод.

ст., нет влажных хрипов в легких,продолжают инфузионную терапию со скоростью до 500 мл/час,контролируя вышеуазанные показатели каждые 15 мин.

3.1.4.При исходном ЦВД 200 мм вод.ст. и более инфузионная терапия противопоказана.

3.1.5.Для инфузионной терапии используют р-ры реополиглюкина и 10 % р-р глюкозы с инсулином,калием и магнием.Последний р-р вводят в/в капельно со скоростью не более 40 кап/мин.

3.1.6.Реополиглюкин в дозе свыше 20 мл/кг/ сутки вызывает симптомы гипокоагуляции.

3.2.Нарушение насосной функции сердца

3.2.1.При систолическом давлении 70 мм рт.ст.и ниже можно применить норадреналин в/в 0,5 - 30 мкг/кг.мин + допамин в/в 5-20 мкг/кг.мин.При повышении артериального давления введение норадреналина прекращают.Инфузию допамина продолжают,постепенно уменьшая дозу.

3.2.2.При систолическом давлении 70-100 мм рт.ст. вливать допамин в/в

2,5-20 мкг/кг.мин.Если возникает потребность в увеличении дозы допамина, необходимо добавить норадреналин.Норадреналин вводится только на р-рах глюкозы.он очеь быстро теряет свою активность,в связи с чем для его стабилизации добавляют 0,5 г/л аскорбиновой к-ты.

3.2.3.Систолическое АД 100 мм рт.ст.,диастолическое в пределах нормы.

Лечение начинают с постоянной инфузии добутамина в/в 2-20 мкг/(кг.мин)

в сочетании с допамином 0,5 - 2 мкг/(кг.мин).

3.2.4.Диастолическое артериальное давление выше 100 мм рт.ст.Лечение начинают с нитроглицерина в/в 10 мкг/мин,постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения эффекта.Можно также применять натрия нитропруссид в/в 0,1 - 5 мкг/(кг.мин).

3.3.Аритмогенный коллапс может протекать в двух основных вариантах:

брадикардия и тахикардия.

3.3.1.Брадикардия диагностируется при ЧСС менее 60 в 1 мин.

- оц. проход. дыхательных путей и принять меры к ее улучшению.

- оксигенотерапия.

- обеспечить венозный доступ.

- Подключить кардиомонитор,пульсоксиметр,снять ЭКГ в 12 отведениях и сделать рентгенограмму грудной клетки.

- При АВ-блокаде 2 или 3 степени приступить к электрокардиостимуляции

(ЭКС).

- При отсутствии АВ-блокады 2 или 3 степени последовательно применить:

атропин 1 мг в/в струйно до достижения эффекта через 3-5 мин(максимальная доза 0,04 мг/кг),чрескожную ЭКС,допамин 5-2- мкг/(кг.мин),адреналин

2-10 мкг/(кг.мин),изопротеренол.Лидокаин при желудочковых экстрасистолах в сочетании с АВ-блокадой 3 степени на применять.

3.3.2.При тахикардии свыше 150 в мин,сочетающейся с артериальной гипотонией,подготовиться к проведению электроимпульсной терапии (ЭИТ).

- Если позволяет состояние больного провести премедикацию и обезболивание.

- Синхронизированная ЭИТ.

- При частоте сокращений желудочков < 150 в мин применить медикаментозную коррекцию аритмии.

4.Отек легких - типичное осложнение кардиогенного шока.Наиболее частая причина - острая левожелудочковая недостаточность.

4.1.Лечебная тактика при угрожающем состоянии.

4.1.1.Больного усаживают в постели с опущенными ногами(если отек легких не сопровождается артериальной гипотонией).

4.1.2.Оксигенотерапия путем ингаляции 100 % увлажненного кислорода через носовые канюли.

4.1.3.Пеногашение путем ингаляции 30 % р-ра этилового спирта или 2-3

мл 10 % р-ра антифомсилана.Применяют и в/в введение 5 мл 96 % р-ра этилового спирта с 15 мл 5 % р-ра глюкозы.Эндотрахеальное введение спирта допустимо лишь в случае неэффективности других методов лечения.

4.2.Лечебная тактика на последующих этапах.

Каждый этап лечения начинает проводиться в случае неэффективности предыдущего.

4.2.1.Фуросемид в/в 0,5 - 1 мг/кг, морфин в/в 1-3 мг,оксигенотерапия.

4.2.2.Нитроглицерин в/в при систолическом артериальном давлении выше

100 мм рт.ст.,добутамин(условия те же),допамин в/в  при систолическом давлении ниже 100 мм рт.ст.