Эхокардиография. Пороки митрального и аортального клапанов, страница 4

2. Пороки аортального клапана

2.1. Аортальный (АК) клапан в норме

ЭхоКГ успешно применяется и в оценкепатологии АК, что по своейдиагностической ценности превосходит катетеризацию сердца и ангиографию.

АК оценивается из парастернальной области сигнала по длинной оси ЛЖ, затем - по короткой.

В норме в М-режиме может быть легкое ситолическое дрожание створок, нормальная амплитуда открытия АК не < 15 мм. Если амплитуда открытия неизмененных створок  < нормы, это означает резкое снижение УО, кроме того , форма коробочки (после открытия створки сразу быстро закрываются).

Если створки резко закрываются после максимального их раскрытия, следует заподозрить фиксированный подклапанный стеноз.

Средне-систолическое (поздне-систолическое) прикрытие створок АК (частичное прикрытие в среднюю систолу, затем максимальное их раскрытие) является признаком динамического подклапанного стеноза (ГКМП с обструкцией тракта оттока ЛЖ). Время прикрытия зависит от локализации обструкции.

В диастолу створки выглядят в виде единой линии, параллельной створкам Ао.

Диастолическое дрожание створок является признаком серьезной патологии АК  и наблюдается при разрыве или отрыве створок.

Эксцентрическое расположение линии смыкания створок заставляет заподозрить врожденную патологию двухстворчатого АК.

Движение корня аорты  - характеризует систолическую и диастолическую функции ЛЖ. В норме корень аорты в систолу смещается кпереди >7 мм, при снижении этого параметра - заподозрим снижение УО.

2-D  режим АК. Парастернальная позиция по короткой оси - АК выглядит как структура, состоящая из 3-х симметрично расположенных, тонких полулуний (перевернутая эмблема Mercedes).

- формируется из 3-х синусов Вальсавы (назв. аналогично створкам);

·   левый коронарный,

·   правый коронарный,

·   некоронарный,

В норме ДА не более 35-37 мм.

Допплеро ЭхоКГ. Через АК - спектр дельтовидной формы, максимальный пиковый объем до 1,5-1,7 м\с.

2.2. Аортальный стеноз (АС)

2.2.1. ЭхоКГ - признаки

М-режим изменяется структура и снижается амплитуды открытия АК: плотные, неоднородные , кальциноз. Однако уплотнение и утолщение АК может быть и при отсутствии динамически значимого АС.  Поэтому ориентироваться только на М-режим, в частности, на открытие АК,  нельзя. Исходят из того, что открытие АК > 12 мм почти всегда свидетельствует об отсутствии гемодинамически значимого АС; раскрытие <8 мм - свидетельствует о тяжелом АС; а промежуточным значениям  (8-12мм) может соответствовать АС любой степени выраженности.

Для уточнения диагноза используется 2-D режим - выявляет степень кальциноза корня Ао, форму и движение створок АК .

Если видна четкая граница между створками, каждая из них движется в своем направлении, то, следовательно, тяжелый АС исключен.

Если же имеется куполообразное закругление створок, они движутся в одном направлении, то вероятно наличие тяжелого АС.

При тяжелом АС имеется пристеночное расширение Ао.

О гемодинамически значимом АС свидетельствует :

- выраженность гипертрофии ЛЖ,

- ММЛЖ.

ДопплероКГ - постоянно-волновое исследование, позволет количественно оценить тяжесть АС. Для поиска стенотической струи используется локация из :

- правой парастернальной области,

- апикального доступа (-оптимально),

- супрастернального доступа.

Наибольшая скорость кровотока обычно регистрируется из апикального доступа. Неточная ориентация ультразвукового луча (под углом к стенотичесой струе) приводит к недооценке АС.

При Допплеровском исследовании измеряется максимальный объем аорты, который соответствует максимальному градиенту давления  между ЛЖ и аортой.

Vпик. через АК > 4 м\с - свидетельствует о критическом АС;

Vпик. через АК <3 м\с - нетяжелый АС.

Для оценки тяжести АС при V пик. от 3-4 м\с  требуются дополнительные данные :

- площадь аортального отверстия;

- показатели глобальной сократимости ЛЖ;

- степень аортальной регургитации.

Отличие умеренно выраженного АС от критического:

a)  По форме Допплеровского спектра стенотической струи:

·  быстрое достижение пика скорости стенотической струи указывает на умеренный стеноз;

·  та же скорость, но при медленном ее нарастании - критический стеноз.