Если стенозирование МК нарушает его диастолическое движение и распознать его легко, то патология митрального клапана сопровождается митральной недостаточностью, нередко малозаметна и , поэтомудиагностируется сложнее. Это происходит потому, что движение МК в систолу минимальны, но если даже малая часть клапана функционирует неправильно, развивается митральная регургитация.
1.4.1. Основные причины митральной недостаточности
(в порядке встречаемости)
- ПМК (ведущая причина МН) - 30 %
- ревматизм - 23%,
- заболевания миокарда - 17% (дилатация ЛЖ - 11%, гипертрофия ЛЖ - 6%),
- ИБС (разрыв хорд) - 15%,
- бактериальный эндокардит - 6%,
- ВПС - 5%.
1.4.1 Диагностика МН
Основной метод диагностики - ДопплероЭхоКГ. Оптимальное - цветное, дает вожможность оценить глубину и направление регургитации струи. Из апикального доступа митральная регургитация выглядит как появляющееся в систолу пламя светло-синего цвета, направленное в сторону ЛП (по чувствительности цветное ДЭхоКГ в определенной степени МН приближено к Rg - контрастной ВГ).
Необходимо помнить, что около 40-60% здоровых молодых людей имеют митральную регургитацию вследствие недостаточности зедне-медиальной комиссуры МК, но она выраженна слабо.
О степени МН судят по:
- ширине и плотности струи регургитации на уровне МК,
- ее скорости,
- глубине проникновения в ЛП.
ЭхоКГ заключение о МН (по импульсному Допплеро-потоку):
- незначительная функция, не имеет клинического значения,
- небольшая (1 степень) - определяется створками,
- тяжелая (3 степени) - происходит во всю полость ЛП.
Затрудняют оценку МН:
- КМК,
- протез МК.
При необходимости оценки МН, показано проведение чреспищеводной ЭхоКГ. Чем плотнее спектр митральной регургитации, и чем глубже в левое предсердие она проникает, тем она тяжелее.
Косвенно о тяжести МН можно судить по:
- размерам ЛП,
- размерам ЛЖ (дилатация из-зе его объемной перегрузки),
- повышенному давлению в легочной артерии.
1.4.2. Ревматическая этиология
Чаще сочетаются МН и МС. При дифферинцированной диагностике сочетанного поражения МК (МС+МН) и “чистого МС” и изолированной МН главную роль играет Допплеровское исследование.
ПМК (пролапс митрального клапана) - в середине 60-х гг. был описан синдром, включающий в себя клинические, аускультативные, ЭКГ - изменения. Было показано, что появление средне-(позднее-) систолического щелчка и сердечных шумов связаны с провисанием створок при вентрикулографии.
С внедрением ЭхоКГ стало ясно, этот синдром широко распространен в популяции и имеет свои яркие ЭхоКГ - признаки. Наибольшее значение имеют в диагностике 2-D и Допплеро ЭхоКГ.
М-ЭхоКГ - позволяет выявить провисание 1-ой (ПСМК или ЗСМК) или обеих створок МК.
В зависимости от времени, в котором проявляется пролапс, выделяют :
- средне-систолический ПМК,
- поздне-систолический,
- голосистолический.
По выраженности провисания створок в полость ЛП:
- I cтепень - 3-5 мм,
- II степень 6-9 мм,
- III степень > 10 мм.
Однако, М-ЭхоКГ дает примерно 40% ложно-отрицательных результатов. В настоящее время обязательным для подтверждения этого диагноза необходимо наличие признаков ПМК по L-D ЭхоКГ. Это (в очевидных случаях) - провисание створок в ЛП в парастернальной и апикальной позициях.
Доказательством наличия ПМК является обратный ток крови из ЛЖ в ЛП в систолу.
Как уже говорилось выше, в папуляции широко распространена митральная регургитация, являющаяся вариантом нормы (40-60%), поэтому в ряде случаев мы имеем дело с гипердиагностикой этого синдрома. Поэтому, диагностически значимой считается обнаружение только поздней систолической митральной регургитации.
Кроме этих признаков, следует отметить, что ПМК сопровождается изменением структуры самих створок - утолщение, деформация. Как правило, кончики створок поражаются больше всего - появляются булавовидные утолщения на матовой поверхности. Иногда это распространяется на хорды. Такие изменения клапанного аппарата называются миксоматозным перерождением (дегенерацией). Нередко к нему присоединяются и другие осложнения - разрыв хорд, “летающая” или “молотящая” створка, бактериальный эндокардит.
Такие формы ПМК сопровождаются болями в области сердца, НР, а также нарушениями со стороны соединительной ткани, скелета (деформация грудной клетки).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.