Эхокардиография. Пороки митрального и аортального клапанов, страница 3

Если стенозирование МК нарушает его диастолическое движение и распознать его легко, то патология митрального клапана сопровождается митральной недостаточностью, нередко малозаметна и , поэтомудиагностируется сложнее. Это происходит потому, что движение МК в систолу минимальны, но если даже малая часть клапана функционирует неправильно, развивается митральная  регургитация.

1.4.1. Основные причины митральной недостаточности   

(в порядке встречаемости)

- ПМК (ведущая причина МН) - 30 %

- ревматизм - 23%,

- заболевания миокарда - 17% (дилатация ЛЖ - 11%, гипертрофия ЛЖ - 6%),

- ИБС (разрыв хорд) - 15%,

- бактериальный эндокардит - 6%,

- ВПС - 5%.

1.4.1 Диагностика МН

Основной метод диагностики - ДопплероЭхоКГ. Оптимальное - цветное, дает вожможность оценить глубину и направление регургитации струи. Из апикального доступа митральная регургитация выглядит как появляющееся в систолу пламя светло-синего цвета, направленное в сторону ЛП (по чувствительности цветное ДЭхоКГ в определенной степени МН приближено к Rg - контрастной ВГ).

Необходимо помнить, что около 40-60% здоровых молодых людей имеют митральную регургитацию вследствие недостаточности зедне-медиальной комиссуры МК, но она выраженна слабо.

О степени МН судят по:

- ширине и плотности струи регургитации на уровне МК,

- ее скорости,

- глубине проникновения в ЛП.

ЭхоКГ заключение о МН (по импульсному Допплеро-потоку):

- незначительная функция, не имеет клинического значения,

- небольшая (1 степень) - определяется     створками,

- тяжелая (3 степени) - происходит во всю полость ЛП.

Затрудняют оценку МН:

- КМК,

- протез МК.

При необходимости оценки МН, показано проведение чреспищеводной ЭхоКГ. Чем плотнее спектр митральной регургитации, и чем глубже в левое предсердие она проникает, тем она тяжелее.

Косвенно о тяжести МН можно судить по:

- размерам ЛП,

- размерам ЛЖ (дилатация из-зе его объемной перегрузки),

- повышенному давлению в легочной артерии.

1.4.2. Ревматическая этиология 

Чаще сочетаются МН и МС. При дифферинцированной диагностике сочетанного поражения МК (МС+МН) и “чистого МС” и изолированной МН главную роль играет Допплеровское исследование.

ПМК (пролапс митрального клапана) - в середине 60-х гг. был описан синдром, включающий в себя  клинические, аускультативные, ЭКГ - изменения. Было показано, что появление средне-(позднее-) систолического щелчка и сердечных шумов связаны с провисанием створок при вентрикулографии.

С внедрением ЭхоКГ стало ясно, этот синдром широко распространен в популяции и имеет свои яркие ЭхоКГ - признаки. Наибольшее значение имеют в диагностике 2-D и Допплеро ЭхоКГ.

М-ЭхоКГ - позволяет выявить провисание 1-ой (ПСМК или ЗСМК) или обеих створок МК.

В зависимости от времени, в котором проявляется  пролапс, выделяют :

- средне-систолический ПМК,

- поздне-систолический,

- голосистолический.

По выраженности  провисания створок  в полость ЛП:

- I cтепень - 3-5 мм,

- II степень 6-9 мм,

- III степень > 10 мм.

Однако, М-ЭхоКГ дает примерно 40% ложно-отрицательных результатов. В настоящее время обязательным для подтверждения этого диагноза необходимо наличие признаков ПМК по L-D ЭхоКГ. Это  (в очевидных случаях) - провисание створок в ЛП в парастернальной и апикальной позициях.

Доказательством наличия ПМК является обратный ток крови из ЛЖ в ЛП в систолу.

Как уже говорилось выше, в папуляции широко распространена митральная регургитация, являющаяся вариантом нормы (40-60%), поэтому в ряде случаев мы имеем дело с гипердиагностикой этого синдрома. Поэтому, диагностически значимой считается обнаружение только поздней систолической митральной регургитации.

Кроме этих признаков, следует отметить, что ПМК сопровождается изменением структуры самих створок - утолщение, деформация. Как правило, кончики створок поражаются больше всего - появляются булавовидные утолщения на матовой поверхности. Иногда это распространяется на хорды. Такие изменения клапанного аппарата называются миксоматозным перерождением (дегенерацией). Нередко к нему присоединяются и другие осложнения - разрыв хорд, “летающая” или “молотящая” створка, бактериальный эндокардит.

Такие формы ПМК сопровождаются болями в области сердца, НР, а также нарушениями со стороны соединительной ткани, скелета (деформация грудной клетки).