Неопиоидные внутривенные анестетики. Механизм действия. Фармакокинетика и метаболизм. Химическая структура неопиоидных внутривенных анестетиков, страница 6

5.  У пациентов с судорогами в анамнезе кетамин может приводить к активации эпилептогенных очагов. Тем не менее, он обладает противосудорожной активностью.

6.  В связи со свойством кетамина расширять бронхи, он часто рекомендуется для вводного наркоза пациентам с астмой.

a.  При клинически применяемых дозах кетамина депрессия дыхания минимальная.

b.  При повышенной секреции в полости рта кетамин может приводить к развитию ларингоспазма.

7.  Кетамин оказывает выраженное стимулирующее действие на сердечно-сосудистую систему с повышением АД и давления в легочной артерии, учащением сердечных сокращений, вероятнее всего вследствие прямой стимуляции симпатической нервной системы. По этой причине нецелесообразно введение кетамина пациентам с ИБС. Кетамин оказывает угнетающее действие на миокард, проявляющееся только у тяжелобольных с истощением запасов катехоламинов.

F.  Стероиды

1. 

Считается, что седативная гипнотическая активность стероидов опосредована модуляцией ГАМК‑рецепторов.

2.  Элтанолон — естественный метаболит прогестерона с сильной гипнотической активностью.

III.  Клиническое примЕнение внутривенных анестетиков

A.  Применение внутривенных анестетиков для вводного наркоза (табл. 13-5)

1.  Пропофол стал препаратом выбора для амбулаторных операций.

2. 

Клиническое применение мидазолама (обычно в комбинации с другими внутривенными препаратами), этомидата (стабильность сердечной деятельности) и кетамина (пациенты с гиповолемией) ограничено специфическими ситуациями, когда их уникальные фармакологические свойства превосходят преимущества других внутривенных анестетиков.

B.  Применение внутривенных препаратов для поддержания анестезии

1.  Доступность внутривенных препаратов с более быстрым началом действия и коротким периодом восстановления, как и удобные в употреблении системы внутривенного введения анестетика, облегчили поддержание анестезии путем постоянной инфузии внутривенных препаратов (техника тотальной внутривенной анестезии, ТВВА). Качество анестезии сравнимо с таковым при использовании летучих анестетиков.

2.  Многие факторы влияют на оптимальный уровень дозировки внутривенных препаратов (табл. 13-6).

3.  Такие клинические признаки глубины анестезии, как тонус скелетной мускулатуры, дыхание, АД, ЧСС, могут быть невыраженными при действии вспомогательных препаратов.

4.  При использовании постоянного уровня инфузии может потребоваться промежуток времени, равный 4-5.5 периодам полувыведения, для достижения устойчивого состояния концентрации анестетика (это время можно сократить начальной загрузочной дозой) (рис. 13‑4).

a.  Для метода постоянного введения лучше подходят быстро- и короткодействующие седативно-гипнотические и опиоидные препараты. Их можно точно титровать для достижения индивидуально подобранного и изменяемого эффекта.

b.  Время полувыведения является лучшим параметром подбора препаратов для длительного внутривенного введения (рис. 13‑5).

c. 

Ни один из современных внутривенных препаратов не может обеспечить полное состояние наркоза без продленного времени выхода из него и нежелательных побочных эффектов. Обычно вводятся комбинации препаратов для достижения сна, амнезии, аналгезии, стабильности гемодинамики.

C.  Применение внутривенных анестетиков для седации. Увеличивается популярность применения седативно-снотворных препаратов как части методики контролируемого анестезиологического пособия (см. гл. 47) в комбинации с местными анестетиками и для обеспечения седации при лечении пациентов в отделении интенсивной терапии.