Неопиоидные внутривенные анестетики. Механизм действия. Фармакокинетика и метаболизм. Химическая структура неопиоидных внутривенных анестетиков, страница 2

a. 

Эффективность определяется максимальным эффектом на функцию ЦНС, достигаемым при введении внутривенного анестетика (бензодиазепины менее эффективны, чем барбитураты в подавлении электрической активности мозга).

b.  Сила определяется количеством препарата, которое необходимо ввести для достижения его максимального действия на ЦНС.

3.  Большинство седативно-гипнотических препаратов (кроме кетамина) вызывает пропорциональное снижение уровня потребления мозгом кислорода (УПМО₂) и мозгового кровотока (МК), приводя к снижению внутричерепного давления (ВЧД).

a.  Седативные дозы вызывают активацию высокочастотной активности электроэнцефалограммы (ЭЭГ), тогда как анестетические дозы подавляют всплески на ЭЭГ.

b.  Большинство седативных гипнотических препаратов могут иногда вызывать на ЭЭГ судорожно-подобную активность (дифференцировать от эпилептогенной активности и миоклоноподобного феномена), хотя действуют как противосудорожные препараты.

4.  Большинство седативных снотворных препаратов (кроме кетамина) снижает внутриглазное давление параллельно с ВЧД и АД.

5.  За исключением кетамина (и в меньшей степени — этомидата), внутривенные анестетики вызывают дозозависимую депрессию дыхания; вслед за снижением дыхательного объема следует временное апноэ.

6.  Многие факторы влияют на гемодинамику во время внутривенного вводного наркоза (табл. 13-4).

7.  Большинство внутривенных седативно-гипнотических препаратов не имеет аналгетических свойств, лишь кетамин обладает выраженной аналгетико-подобной активностью.

D.  Реакции гиперчувствительности (аллергические)

1.  Аллергические реакции на внутривенные анестетики или их растворители встречаются редко, но могут быть опасными для жизни.

2.  За исключением этомидата, всем внутривенным препаратам для вводного наркоза приписывается некоторое гистаминовысвобождающее действие.

3.  Хотя в норме пропофол не запускает процесс высвобождения гистамина, имеются сообщения об угрожающих жизни аллергических реакциях на пропофол, особенно у пациентов, имеющих в анамнезе аллергию на другие препараты (чаще всего – миорелаксанты).

4.  Барбитураты могут вызывать у восприимчивых пациентов острую интермиттирующую порфирию. Бензодиазепины, кетамин, этомидат и пропофол считаются безопасными.

II.  Фармакология внутривенных седативно-гипнотических препаратов

A.  Барбитураты

1.  Тиопентал и тиамилал — тиобарбитураты одинаковой силы (вводная доза для взрослых — 3-5 мг/кг в/в) и фармакологического профиля. Метогекситал является оксибарбитуратом большей силы (вводная доза для взрослых — 1.5 мг/кг в/в), чем тиобарбитураты, и часто вызывает миоклоноподобный мышечный тремор и другие признаки возбудимости (икота).

a.  Эти препараты представляют рацемическую смесь со щелочной реакцией (2.5% раствор тиопентала имеет рН > 9), которая вызывает образование осадка при добавлении кислых растворов.

b.  Для пожилых пациентов обычную взрослую дозу необходимо снизить на 30-40%, поскольку у них уменьшается объем центральной камеры, и замедляется перераспределение тиопентала от тканей с богатым кровоснабжением к мышцам.

c.  Тиопентал редко применяется для поддержания анестезии из-за длительного времени полувыведения после прекращения постоянной инфузии и продленного периода восстановления.

d. 

Случайное внутриартериальное введение барбитуратов может вызвать выпадение кристаллов в артериолах и капиллярах, приводя к выраженной вазоконстрикции, тромбозу и даже некрозу тканей (лечение — внутриартериальное введение папаверина и лидокаина, блокада плечевого сплетения, гепарин).