МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ С КУРСАМИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И ПСИХИАТРИИ
Ф.И.О. студента: .
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
я а
Клинический диагноз: инфаркт головного мозга в левой гемисфере с плегией правых конечностей, моторной дисфазией от 13.04., ранний восстановительный период; артериальная гипертензия III, риск 4, Н 1; ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, Н 1; сахарный диабет тип 2, стадия субкомпенсации.
Группа 7, курс 4
Заведующая кафедрой: профессор
Фамилия преподавателя:
Дата предоставления истории болезни 18.05..
Гомель г
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
а) Ф. И. О. больного: я а;
б) Возраст: 52 года;
в) пол: женский;
г) семейное положение: замужем;
д) профессия: продавец;
е) место работы: магазин
ж) домашний адрес: г. Гомель,
з) дата поступления: 5.05., 10ººчасов.
и) дата выписки: по настоящее время.
к) диагноз направившего учреждения: инфаркт головного мозга в левой гемисфере с плегией правых конечностей, моторной дисфазией от 13.04., острый период. Артериальная гипертензия III, риск 4, Н 1. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, Н 1. Сахарный диабет тип 2, стадия субкомпенсации.
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При поступлении жалобы на отсутствие движений в правой руке и в правой ноге, нарушение речи.
3.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевание началось постепенно 13 апреля во время работы с онемения правой половины тела, нарушения почерка, головной болью, но больная связывала эти изменения с усталостью. Постепенно состояние больной ухудшалось. Со слов больной, после её возвращения домой систолическое артериальное давление составляло 285 мм рт. ст., была вызвана бригада скорой помощи, и больная была доставлена в больницу скорой помощи. 18.04. года больная была переведена в неврологическое отделение госпиталя ИОВ, где был подтверждён диагноз: инфаркт головного мозга в левой гемисфере с плегией правых конечностей, моторной дисфазией от 13.04., острый период. Было проведено лечение: внутривенно – раствор глюкозы, инсулин, калия хлорид, магния сульфат, фуросемид, эмоксипин, пирацетам, ацесоль, милдронат; внутрь – аспирин, манилил, метопролол, валериана, касторовое масло; также массаж и ЛФК. 5.05. года больная была переведена в постинсультное отделение для прохождения курса реабилитации.
4.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Больная росла и развивалась нормально в удовлетворительных материально-бытовых условиях, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Менструации начались вовремя, безболезненные, своевременные, выкидышей и мертворождений не было. Закончила профессионально-техническое училище. Работала с 18 лет. Вышла замуж в 21 год.
Около 5 лет страдает сахарным диабетом, принимает сахароснижающие препараты. 7 лет страдает артериальной гипертензией, препараты, снижающие артериальное давление, принимала нерегулярно. У родителей и ближайших родственников наследственных или подобных, как у больной, заболеваний не было. Туберкулёз, желтухи, венерические заболевания отрицает.
Курение, употребление алкоголя, наркотических, токсических и снотворных веществ отрицает. Со слов больной, она не страдает аллергией, данных об аллергологических заболеваниях её родственников больная не имеет.
5.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
Общий осмотр.
Состояние больной на момент курации удовлетворительное, положение вынужденное, сознание ясное, телосложение нормостеническое, температура тела 36,6ºС.
Кожные покровы и видимые слизистые на момент курации: цвет - розовый, кожа влажная, тургор нормальный; рост волос по женскому типу.
На момент курации лимфатические узлы не пальпируются.
Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно, равномерно.
Форма черепа обычная.
Опорно-двигательный аппарат: слева мышцы развиты достаточно, справа - гипотрофичны, тонус мышц с левой стороны достаточен, справа – повышен. Суставы: размеры и конфигурации не изменены, объём активных и пассивных движений в конечностях слева полный, справа объём пассивных движений полный, активных – снижен в ноге, в руке отсутствие активных движений. Позвоночник не искривлён.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Дыхание носовое, свободное, форма грудной клетки нормостеническая, ключицы расположены симметрично, лопатки контурируют нерезко, ход рёбер умеренно косой, межрёберные промежутки выражены нерезко. Тип дыхания грудной, число дыханий в минуту – 18; вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково. Аускультация легких: на симметричных участках лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, бронхофония, шум трения плевры отсутствует.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр и пальпация.
На момент поступления и курации верхушечный толчок пальпируется в 5м межреберье на 1 см. кнутри от срединноключичной линии, сердечный толчок не выявлен. Сердечный горб отсутствует. Видимой пульсации сонных артерий, набухания яремных вен, симптома Мюссе, эпигастральной пульсации нет, «кошачьего мурлыканье» нет. При пальпации сосудов: стенки артерий упругие, пульс на разных руках одинаковый, частота пульса 72 удара в минуту; пульс ритмичный, наполнение полное, твёрдый по напряжению, по форме и величине нормальный. Пульсация на тыльной стороне стопы одинакова с обеих сторон, АД 130 и 80 мм рт. ст. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, извитость, болезненность при пальпации, уплотнения по ходу вен не выявлены.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
