Патологические рефлексы: рефлекс Бабинского, справа положительные, слева отрицательные. Рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Тремнера, Якобсона-Ласка, Жуковского, Бехтерева отрицательные с обеих сторон. Патологические защитные рефлексы отрицательные. Хватательный рефлекс Янишевского, дистантный хватательный рефлекс, рефлексы орального автоматизма (хоботковый, назолабиальный, сосательный, ладонно-подбородочный рефлекс неску - Радовичи, дистанс-оральный рефлекс Карчикяна) не выявлены.
Исследования функций мозжечка.
Нистагм - ритмического подёргивания глаз не выявлено, пальце - носовую и пяточно-коленную пробу левой рукой и левой ногой соответственно выполняет с открытыми и закрытыми глазами, гиперкинезов в виде интенционного дрожания не выявлено, в позе Ромберга не устойчива.
Исследование экстрапирамидной системы.
Синдромов поражения бледного шара и чёрной субстанции («феномен зубчатого колеса», брадикинезия, поза «восковой куклы», пропульсия, монотонная, тихая, затухающая речь, персеверация, гипомимия, дрожание дистальных отделов рук по типу «счёта монет», сальность кожи, гиперсаливация, гипергидроз, нарушение когнитивных функций) не выявлено. Синдрома поражения полосатого тела (мышечная гипотония, гиперкинезы в виде хореиатетоза, торсионной дистонии, миоклонии, миоритмии, тики, лицевого параспазма; гемибаллизма) не выявлено.
Менингеальные симптомы.
Симптомы ригидности мышц затылка, Брудинского (верхний, средний, нижний), Кернига, Бехтерева, менингеальная поза, общая гиперестезия отсутствуют.
ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА.
Болезненности при перкуссии черепа и позвоночника нет; поверхностная (болевая, температурная, тактильная), глубокая (суставно-мышечная, вибрационная, чувство давления, веса), дискриминационная, двумернопространственная чувствительность, стереогнозия сохранены. Анестезии, гипестезии, гиперестезия, гиперпатия, полиестезия, аллестезии, термалгии, дизестезии не выявлено. Парестезии в виде ползанья «мурашек», онемения, жжения, покалывания, прохождения тока, похолодания нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
У больной преобладает симпатическая нервная система: бледность кожи, белый дермографизм, во время пробы Ашнера ускорение пульса на 2 в минуту.
6.Данные лабораторного обследования.
1) Общий анализ крови от 6.05.:
эритроциты – 4,4 тера/л гемоглобин -140 г/л лейкоциты – 6,0·10 гига/л
СОЭ – 12 мм./ч.
эозинофилы – 3%
палочкоядерных – 4%
сегментоядерные – 61%
моноциты – 2%
лимфоциты – 30% тромбоциты – 227 гига/л
ЦП – 0,9
Заключение: норма.
2) Общий анализ мочи от 6.05.г.:
цвет – соломенно-жёлтый реакция – кислая относительная плотность – 1025
мутная белок – 0,13
сахар – положительный эпителиальные клетки плоские – 2-3 в поле зрения лейкоциты – 2-3 в поле зрения слизь - +
оксалаты -+
Заключение: протеинурия, глюкозурия.
3) Биохимический анализ крови.
6.05.
АЛТ – 27 ЕД/л
АСТ – 30 ЕД/л билирубин общий – 20,5 мкмоль/л мочевина – 5,3 ммоль/л холестерин общий – 3,5 ммоль/л глюкоза – 5,2 ммоль/л ревматоидный фактор отрицательный
Заключение: норма
4)КТ, 3.05.: в левой гемисфере, в белом веществе у бокового желудочка зона 11*20мм. с умеренным снижением плотности, без заметного масс- эффекта. Патологических объёмных образований нет. Базальные цистерны умеренно расширены. Кортикальные борозды обычных размеров. Срединные структуры не смещены, перивентрикулярное снижение плотности белого вещества головного мозга.
Заключение: ишемический инсульт в бассейне левой средней артерии.
5)Осмотр офтальмолога, 24.04.: диабетичесая гипертоническая ангиоретипатия II степени, ангиосклероз.
6)ЭКГ- заключение, 6.05.: ритм синусовый, правильный, ЧСС-76 в минуту, левограмма, гипертрофия левого желудочка.
7) уровень гликемии, 7.05.: 8ºº -6,2 , 13ºº - 10,8 ,17ºº - 11,2
Заключение: гипергликемия.
Топический диагноз: на основании данных объективного исследования (плегия правой руки, парез правой ноги, усиление глубоких и ослабление поверхностных рефлексов справа, патологический рефлекс Бабинского справа) выставлен топический диагноз – инфаркт головного мозга в левой гемисфере.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.