Ранняя целенаправленная терапия тяжёлого сепсиса и септического шока Early goal-directed therapy
Гомельская городская клиническая больница №1. ОАРИТ. Гомельский областной центр термической травмы, ран, раневой инфекции и реконструктивной хирургии.
Основные понятия
-
Сепсис представляет собой континуум, началом которого служит взаимодействие микро- и макроорганизма, запускающее сложный каскад провоспалительных, противовоспалительных и апоптотических медиаторов
-
Цитокиновый и медиаторный каскад вызывает повышение порозности капилляров, гиповолемию, депрессию миокарда, увеличение метаболических потребностей и нарушение микроциркуляторной регуляции, что, в свою очередь, ведёт к гипоперфузии тканей и органной дисфункции
Основные понятия
-
Указанные гемодинамические расстройства приводят к дисбалансу между системной доставкой кислорода и потребностью в нём с последующей глобальной гипоксией тканей, которая и представляет собой шок.
-
Критическое снижение системной доставки кислорода приводит к увеличению его экстракции и, следовательно, снижению сатурации крови, полученной из верхней полой вены (ScvO2) или смешанной венозной крови (из лёгочной артерии) (SvO2)
Основные понятия
-
Увеличение системной экстракции кислорода служит компенсаторным механизмом, направленным на обеспечение повышенной потребности в кислороде.
-
При достижении предела данного компенсаторного механизма (коэффициента экстракции >50-60%) запускается анаэробный метаболизм, результатом которого служит продукция лактата.
Основные понятия
-
Описанные изменения характеризуют гиподинамическую фазу сепсиса, в которой потребление кислорода носит прямо пропорциональную, а концентрация лактата обратно пропорциональную зависимость от доставки кислорода и ScvO2.
Доставка и потребление кислорода
Потребление О2 зависит от доставки
Потребление О2 не зависит от доставки
VO2
SVO2
VO2
SVO2
O2ER
лактат
O2ER
лактат критическая DO2
DO2
Основные понятия
-
Данная фаза может развиваться на фоне нормальных показателей жизненно важных функций и называется «скрытым шоком» (occult shock)
-
При несвоевременной диагностике и отсутствии адекватной терапии эти изменения приводят к органной дисфункции и дестабилизации гемодинамики
Основные понятия
-
При адекватной терапии гиподинамическая фаза переходит в гипердинамическую
-
Компенсированный сепсис характеризуется повышенными показателями ScvO2 и нормальной концентрацией лактата.
-
На более поздней стадии повышенные показатели ScvO2 и концентрации лактата на фоне неспособности организма повысить системную экстракцию кислорода и, следовательно, его потребление обусловлено микроциркуляторной гипоперфузией и дисфункцией митохондрий.
История возникновения концепции ранней целенаправленной терапии
-
В 2001 г. в журнале New England Journal of Medicine E.P. Rivers et al. опубликовали результаты исследования, проведённого на пациентах с тяжёлым сепсисом и септическим шоком, поступивших в отделение неотложной помощи (emergency department)
-
Компоненты ранней целенаправленной терапии были основаны на мнении экспертов о методах эффективного устранения гиповолемии, микроциркуляторной дисрегуляции, депрессии миокарда и повышенных метаболических потребностей
-
Применение ранней целенаправленной терапии позволило снизить летальность от септического шока и тяжёлого сепсиса более чем на 16% по сравнению с группой стандартной терапии
Компоненты ранней целенаправленной терапии
-
Протокол EGDT включает:
-
Раннюю идентификацию пациентов высокого риска
-
Забор биологических образцов для микробиологического исследования
-
Воздействие на очаг инфекции (source control)
-
Назначение антибактериальной терапии
-
Оптимизацию гемодинамики и доставки кислорода путём воздействия на:
-
Преднагрузку
-
Постнагрузку
-
Содержание кислорода в артериальной крови
-
Сократимость миокарда
Алгоритм ранней целенаправленной терапии
Подозрение на инфекцию и документирование очага в течение 2 ч
Стратификация риска:
Систолическое АД <90 мм рт.ст. после волемической нагрузки 20-40 мл/кг или лактат >4 ммоль/л
Назначение антибиотиков в течение 1-3 ч и воздействие на очаг инфекции
Алгоритм ранней целенаправленной терапии
Катетеризация центральной вены (подключичная или яремная)
<8 мм рт.ст. (<10 см Н2О)
