Ранняя целенаправленная терапия тяжёлого сепсиса и септического шока Early goal-directed therapy. Основные понятия

Страницы работы

33 страницы (Word-файл)

Содержание работы

Ранняя целенаправленная терапия тяжёлого сепсиса и септического шока Early goal-directed therapy

Гомельская городская клиническая больница №1. ОАРИТ. Гомельский областной центр термической травмы, ран, раневой инфекции и реконструктивной хирургии.

Основные понятия

  • Сепсис представляет собой континуум, началом которого служит взаимодействие микро- и макроорганизма, запускающее сложный каскад провоспалительных, противовоспалительных и апоптотических медиаторов
  • Цитокиновый и медиаторный каскад вызывает повышение порозности капилляров, гиповолемию, депрессию миокарда, увеличение метаболических потребностей и нарушение микроциркуляторной регуляции, что, в свою очередь, ведёт к гипоперфузии тканей и органной дисфункции

Основные понятия

  • Указанные гемодинамические расстройства приводят к дисбалансу между системной доставкой кислорода и потребностью в нём с последующей глобальной гипоксией тканей, которая и представляет собой шок.
  • Критическое снижение системной доставки кислорода приводит к увеличению его экстракции и, следовательно, снижению сатурации крови, полученной из верхней полой вены (ScvO2) или смешанной венозной крови (из лёгочной артерии) (SvO2)

Основные понятия

  • Увеличение системной экстракции кислорода служит компенсаторным механизмом, направленным на обеспечение повышенной потребности в кислороде.
  • При достижении предела данного компенсаторного механизма (коэффициента экстракции >50-60%) запускается анаэробный метаболизм, результатом которого служит продукция лактата.

Основные понятия

  • Описанные изменения характеризуют гиподинамическую фазу сепсиса, в которой потребление кислорода носит прямо пропорциональную, а концентрация лактата обратно пропорциональную зависимость от доставки кислорода и ScvO2.

Доставка и потребление кислорода

Потребление О2 зависит от доставки

Потребление О2 не зависит от доставки

VO2

SVO2

VO2 SVO2 O2ER лактат

O2ER

лактат критическая DO2

DO2

Основные понятия

  • Данная фаза может развиваться на фоне нормальных показателей жизненно важных функций и называется «скрытым шоком» (occult shock)
  • При несвоевременной диагностике и отсутствии адекватной терапии эти изменения приводят к органной дисфункции и дестабилизации гемодинамики

Основные понятия

  • При адекватной терапии гиподинамическая фаза переходит в гипердинамическую
  • Компенсированный сепсис характеризуется повышенными показателями ScvO2 и нормальной концентрацией лактата.
  • На более поздней стадии повышенные показатели ScvO2 и концентрации лактата на фоне неспособности организма повысить системную экстракцию кислорода и, следовательно, его потребление обусловлено микроциркуляторной гипоперфузией и дисфункцией митохондрий.

История возникновения концепции ранней целенаправленной терапии

  • В 2001 г. в журнале New England Journal of Medicine E.P. Rivers et al. опубликовали результаты исследования, проведённого на пациентах с тяжёлым сепсисом и септическим шоком, поступивших в отделение неотложной помощи (emergency department)
  • Компоненты ранней целенаправленной терапии были основаны на мнении экспертов о методах эффективного устранения гиповолемии, микроциркуляторной дисрегуляции, депрессии миокарда и повышенных метаболических потребностей
  • Применение ранней целенаправленной терапии позволило снизить летальность от септического шока и тяжёлого сепсиса более чем на 16% по сравнению с группой стандартной терапии

Компоненты ранней целенаправленной терапии

  • Протокол EGDT включает:
    • Раннюю идентификацию пациентов высокого риска
    • Забор биологических образцов для микробиологического исследования
    • Воздействие на очаг инфекции (source control)
    • Назначение антибактериальной терапии
    • Оптимизацию гемодинамики и доставки кислорода путём воздействия на:
      • Преднагрузку
      • Постнагрузку
      • Содержание кислорода в артериальной крови
      • Сократимость миокарда

Алгоритм ранней целенаправленной терапии

Подозрение на инфекцию и документирование очага в течение 2 ч

Стратификация риска: Систолическое АД <90 мм рт.ст. после волемической нагрузки 20-40 мл/кг или лактат >4 ммоль/л

Назначение антибиотиков в течение 1-3 ч и воздействие на очаг инфекции

Алгоритм ранней целенаправленной терапии

Катетеризация центральной вены (подключичная или яремная)

<8 мм рт.ст. (<10 см Н2О)

Похожие материалы

Информация о работе