Медицина \ Анестезиология и реаниматология

Ранняя целенаправленная терапия тяжёлого сепсиса и септического шока Early goal-directed therapy. Основные понятия, страница 2

Кристаллоиды или коллоиды

ЦВД

>8-12 мм рт.ст. >10-16 см Н2О

САД

<65 или >90 мм. рт.ст.

Вазоактивные препараты

Снизить потребление кислорода: седация и ИВЛ

>65-90 мм рт.ст.

>70%

ScvO2

<70%

SaO2 >93% Трансфузия Эр.массы до Ht>30

<70%

>70%

Инотроп(ы)

Цели достигнуты нет

Алгоритм EGDT

  • Ранняя стратификация риска при помощи артериального давления и концентрации лактата
    • Эпизоды гипотензии связаны с повышенным риском внезапной смерти (Jones et al.,2006)
    • Прогностическая ценность концентрации лактата равной 4 ммоль/л продемонстрирована во множестве исследований (Aduen et al., 1994)

Алгоритм EGDT

  • Антибактериальная терапия
    • Раннее назначение адекватной антибактериальной терапии обеспечивает значимое снижение продолжительности пребывания в стационаре и снижение стоимости лечения (Hutchinson et al.,2011)
    • Оптимальным временем комбинированного использования антибиотиков и ранней оптимизации гемодинамики служат первые 3-6 ч с момента госпитализации (Gaiesky et al.,2010)

Алгоритм EGDT

  • Измерение центрального венозного давления и инфузионная терапия
    • Несмотря на множество вопросов в отношении способности ЦВД отражать волемический статус, при сравнении ЦВД с давлением в лёгочной артерии были получены сопоставимые исходы (Wiedemann et al.,2006 )
    • ЦВД служит показателем ответа на инфузионную терапию в пределах низких значений и ЦВД >10 мм рт.ст. (13 см вод.ст.) представляет верхний предел во всех протоколах волемической нагрузки (Magder et al.,2007)

Алгоритм EGDT

  • Измерение центрального венозного давления и инфузионная терапия
    • Ferrer et al.,2009 и Boyd et al.,2011 показали, что использование ЦВД в качестве критерия инфузионной терапии оказывает отрицательный эффект на выживаемость.
    • Между тем, ЦВД служит показателем чувствительным к времени (time sensitive). Именно поэтому следует отличать раннюю агрессивную инфузионную терапию, которая сопровождается улучшением исходов, от поздней
    • Объём инфузии в группе EGDT в первые 6 ч был значительно выше, чем в группе стандартной терапии, но спустя 72 ч этот показатель не отличался

Алгоритм EGDT

  • Измерение центрального венозного давления и инфузионная терапия
    • На начальном этапе терапии септического шока рекомендуется применять кристаллоиды (уровень 1А)
    • Не рекомендуется использовать гидроксиэтилированные крахмалы, особенно с молекулярным весом более 200 дальтон и степенью замещения более 0,4 (уровень 1B)

Алгоритм EGDT

  • Измерение центрального венозного давления и инфузионная терапия
    • Начальная волемическая нагрузка у взрослых должна составлять 1000 мл и более кристаллоидных растворов для достижения объёма инфузии 30 мл/кг и более в течение первых 4-6 ч.
    • Методику болюсной волемической нагрузки следует применять до тех пор, пока у пациента сохраняется улучшение гемодинамики

Алгоритм EGDT

  • Среднее артериальное давление и применение вазопрессоров
    • Целевой показатель среднего АД в протоколе EGDT основан на данных Varpula et al. 2005 г. и Dunser et al.,2009, которые показали, что САД <60-65 мм рт.ст. служит значимым прогностическим фактором 28-30-дневной летальности
    • Предпочтительно достижение данной цели при помощи инфузионной терапии, а не вазопрессоров
    • Между тем запоздалое назначение вазопрессоров для поддержки гемодинамики сопровождается значимо более высокой смертностью по сравнению с недостаточностью любой другой системы органов (Levy et al.,2005)

Алгоритм EGDT

  • Среднее артериальное давление и применение вазопрессоров
    • Препаратом выбора для вазопрессорной терапии служит норадреналин (уровень 1B). При необходимости усиления вазопрессорной поддержки назначают адреналин вместе с норадреналином или вместо него (уровень 2B)
    • Дофамин рекомендуется в качестве альтернативного вазопрессора, только для ограниченной категории пациентов с очень низким риском аритмий и низким сердечным выбросом и/или брадикардией (уровень 2C)

Алгоритм EGDT

  • Сатурация гемоглобина крови из центральной вены (ScvO2)
    • Основные положительные эффекты мониторинга ScvO2 основаны на способности данного показателя выявлять несоответствие между доставкой и потреблением кислорода, даже на фоне нормальных показателей жизненно важных функций
    • Таким образом, ScvO2 стала триггером для повышения инспираторной концентрации кислорода (при артериальной гипоксемии), трансфузии эритроцитной массы (при низкой кислородной ёмкости), инотропной терапии (депрессия миокарда), искусственной вентиляции лёгких (при повышенной потребности в кислороде)

Скачать файл