Алгоритм EGDT
-
Сатурация гемоглобина крови из центральной вены (ScvO2)
-
В многоцентровом исследовании Pope et al.,2010 показали, что невозможность достичь ScvO2 >70% в течение первых 6 ч с момента поступления приводит к значимому увеличению смертности (на 14%)
-
Costelanos-Artega et al.,2010 при изучении всех компонентов EGDT обнаружили, что именно ScvO2 >70% оказывает наиболее значимое влияние на выживаемость
Алгоритм EGDT
-
Сатурация гемоглобина крови из центральной вены (ScvO2)
-
На основании мета-анализа, включавшего более 11000 пациентов, было показано, что достижение ScvO2 >70% повышает вероятность выживания в 2 раза по сравнению с теми пациентами, у которых данный показатель не был достигнут (Chamberlain et al.,2011)
-
Непрерывный мониторинг ScvO2 имеет преимущество над периодическим (Ising et al.,2009)
Алгоритм EGDT
-
Пороговая концентрация гемоглобина и трансфузия эритроцитной массы
-
Анемия при сепсисе и септическом шоке обусловлена комбинацией факторов:
-
Исходным заболеванием
-
Волемической нагрузкой
-
Нарушением функции костного мозга
-
Снижением чувствительности рецепторов к эритропоэтину
-
Анемия вызывает компенсаторное увеличение экстракции кислорода
Алгоритм EGDT
-
Пороговая концентрация гемоглобина и трансфузия эритроцитной массы
-
В случае неадекватности данного компенсаторного ответа физиологически оправдана трансфузия эритроцитной массы
-
Данная концепция подтверждена в исследовании Vallet et al.,2010, продемонстрировавшем снижение смертности, когда в качестве триггера для трансфузии использовался показатель ScvO2 = 69,5%
Алгоритм EGDT
-
Дисфункция миокарда и инотропная поддержка
-
Если все вышеперечисленные мероприятия не обеспечили достижение ScvO2 >70%, следует предположить дисфункцию миокарда и добавить к терапии добутамин в дозе 5-20 мкг/кг/мин.
Алгоритм EGDT
-
Снижение системного потребления кислорода
-
Показаниями для респираторной поддержки служат:
-
Гипоксия
-
Гиперкарбия
-
Тяжёлый метаболический ацидоз
-
Угнетение сознания
-
«Внешний вид погибающего больного»
-
Стойкое снижение ScvO2 свидетельствует о сердечно-лёгочной декомпенсации и необходимости респираторной поддержки
Алгоритм EGDT
-
Снижение системного потребления кислорода
-
Искусственная вентиляция позволяет устранить работу дыхания, на которую затрачивается до 20-40% всей системной доставки кислорода
-
У пациентов с тяжёлым ОРДС раннее назначение миорелаксантов улучшает исходы и снижает продолжительность ИВЛ (Papazian et al.,2010)
Фармакоэкономический эффект
-
В США затраты на лечение сепсиса превышают 50 млд $ в год, что составляет 2,5% затрат на здравоохранение
-
С 1997 г. сепсис остаётся самым дорогостоящим заболеванием
-
Применение концепции EGDT снижает затраты на лечение сепсиса на 20%, в основном, за счёт сокращения длительности пребывания в стационаре в среднем на 5 дней на каждого пациента
Эффекты EGDT
-
Снижение смертности (на 16-18%)
-
Снижение прогрессирования органной недостаточности
-
Снижение прогрессирования острого повреждения почек
-
Снижение необходимости в ИВЛ
-
Модуляция раннего воспалительного ответа
-
Снижение медицинских затрат (на 20%)
-
Снижение продолжительности ИВЛ
-
Снижение длительности пребывания в стационаре
Эффекты EGDT
-
EGDT эффективна на протяжении до 18 ч с момента поступления
-
Снижает частоту острых сердечно-сосудистых осложнений
-
Эффективна даже в клиниках третьего уровня
-
Обеспечивает значимое снижение летальности даже при 51% комплаентности
-
Диагностические компоненты, связанные с увеличением смертности:
-
Лактат >4 ммоль/л
-
Систолическое АД <90 мм рт.ст.
Эффекты EGDT
-
Компоненты, связанные с улучшением исходов:
-
Начало антибактериальной терапии в течение 1-3 ч с момента поступления
-
ЦВД >8 мм рт.ст. (10 см вод.ст.)
-
Среднее АД >65 мм рт.ст.
-
Гематокрит >30%
-
ScvO2 >70%
-
Порог для трансфузии эритроцитов
-
Необходимость в инотропной поддержке
-
Показание для ИВЛ и показатель ответа на ИВЛ
Спасибо за внимание
