Кровотечения. Переливание крови в полевых условиях. Травматический шок. Синдром длительного сдавливания

Лекция № 3.

КРОВОТЕЧЕНИЯ.

 ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ В ПОЛЕВЫХ УСЛОВИЯХ.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК.

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛИВАНИЯ.

Кровотечения.

Кровотечением называется истечение крови из кровеносного сосуда или сердца вследствие нарушения их целостности.

Кровотечение и кровопотеря являются наиболее опасными спутниками многих ранений. Во время  Великой Отечественной Войны (ВОВ), умершие от кровопотери составили 50% от общего числа умерших, раненых на поле боя, и 30% от умерших в медучреждениях.

При повреждении сосудов возникают различные кровотечения.

Классификация кровотечений.

1. По времени.

1.  первичные (ранение в момент ранения)

2.  вторичные (поздние, через какое то время после ранения)

а) ранние вторичные – через 3-5 суток в результате вымывания тромба из раны или прорыва гематомы;

б) поздние вторичные – через 10-15 дней из-за гнойного расплавления тромба или отторжения его в тромбированном конце сосуда или гнойного расплавления самой сосудистой стенки или от пролежня от давления на него осколка, отломка кости. Они бывают часто повторными.

Вторичное кровотечение может возникнуть в любое время, также из-за нечаянного повреждения сосуда в ране медиком (врачом).

2. По источнику.

1.  артериальное (кровь чаще алая),

2.  венозное (кровь темная, струя не пульсирует),

3.  артериально-венозное (при надавливании на конечность дистальнее раны, вытекает алая кровь, если проксимальнее - темная),

4.  капиллярное;

3. В зависимости от направления.

1.  наружное,

2.  внутреннее;

4. В зависимости от скорости.

1.  быстрое (острое),

2.  медленное.

Классификация огнестрельных ранений сосудов:

1.  По виду поврежденного сосуда:

1) ранение артерии,

2) ранение вены,

3) ранение артерии и вены.

2.  По характеру повреждения сосудов:

1)  полные поперечные разрывы,

2)  неполные поперечные,

3)  боковые,

4)  касательные,

5)  касательные – не проникают в просвет сосуда,

6)  сквозные.

3.  По клиническому характеру:

1)  с первичным кровотечением,

2)  с пульсирующей гематомой,

3)  без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы (т.е. сразу образовался тромб и не возникло кровотечение),

4)  с признаками нарушения местного кровообращения,

5)  с массивной кровопотерей и шоком.

Распознавание наружного кровотечения не предоставляет особых затруднений. Учитывается быстрота и степень промокания одежды, скопления крови под одеждой и в обуви, а иногда и на земле возле раненого, все – в сопоставлении с общим состоянием раненого. Например, такие симптомы, как резкая бледность, холодный липкий пот, зевота, шум в ушах, помрачение сознания или потеря его, расширение зрачков, падение PS – все это говорит о тяжелой острой кровопотере и требует неотложной остановки кровотечения и восполнения кровопотери.

При менее выраженных кровопотерях раненые жалуются на сильную жажду, сердцебиение, одышку, чувство страха, головокружение, мелькание “мушек” перед глазами. Такое состояние раненого тоже опасно. Вскоре он может умереть.

Диагностика внутренних кровотечений (которые бывают внутритканевыми, внутриплевральными, внутрибрюшинными, внутричерепными и в перикард.) часто бывает очень затруднительной.

Симптомы острой кровопотери зависят от быстроты истечения и объема потерянной крови.

При острой кровопотере возникает недостаточность кровообращения, которая компенсируется силами организма, если кровопотеря небольшая, потому что происходит спазм артерий и вен, мобилизация крови из депо, учащается ритм сердечных сокращений и ускоряется ток крови, очень быстро поступает в кровяное русло жидкость из тканей, учащается дыхание, что увеличивает легочную вентиляцию и поглощение кислорода гемоглобином крови в легких.  

Потеря 1/10 общего объема крови может компенсироваться организмом без клинических проявлений.

При больших острых кровопотерях компенсаторные механизмы оказываются недостаточными и происходит снижение АД. Относительно небольшое снижение АД может держаться в течение значительного времени, но падение до 60 мм рт.ст. и ниже весьма опасно, и если не поднимается АД, возникают необратимые изменения, приводящие к смерти.

Быстрая кровопотеря 1/3 крови объема крови угрожает жизни, а ½ - смертельна.  При массе тела человека 70 кг объем крови составляет приблизительно 5 л, потеря 1,5-2 л опасна, а 2,5 – смертельна.

Существуют различные показатели величины потери крови.

Для определения величины кровопотери используют различные показатели, из которых наиболее простые – уровень АД и “шоковый индекс”.

Величина кровопотери соответственно уровню АД.

        АД                                    Объем кровопотери

 

Выше 100                              до 500 мл

90-95-100                               до 1 л

80-85-90                                 до 1,5 л                                       опасно

                                                                                                 

70-80                                      до 2 л

ниже 70                                  более 2 л                                    к смерти

                                                                                                  

Шоковый индекс – отношение величины PS к максимальному АД.

PS 70/АД 110 – индекс меньше 1: состояние раненого не вызывает опасения.

PS 100/АД 110 – индекс 1: состояние угрожающее.

PS 110/АД 70 – индекс больше 1: состояние очень опасное, кровопотеря 30-60% ОЦК.

Этапное лечение при ранениях сосудов.

1.  На поле боя – первая медицинская помощь.

Срочно проводятся все приемы временной остановки наружных кровотечений давящей стерильной повязкой из ИПП и придания конечности возвышенного положения. При ранениях  крупных сосудов накладывают жгут проксимальнее раны, а на рану – повязку. Если нет жгута – максимальное сгибание конечности. Затем – аналгетик, иммобилизация, первоочередной вынос и эвакуация.

2.  На БМП – доврачебная (фельдшерская) помощь.

Считается, что фельдшер (на БМП) грамотнее санинструктора (на поле боя), и он улучшит повязку и жгут.

3.  На МПП – первая врачебная помощь.

В перевязочной у всех раненых обязателен контроль жгута, повязки и раны. Накладывают кровоостанавливающий зажим на сосуд в ране, перевязывают его в ране или прошивают (через кожу) на протяжении: при ранении артерии – выше повреждения, при ранении вены – дистальнее раны. Нужно стремится остановить кровотечение в ране именно на МПП, поскольку в ОМБ раненый попадет через 12-24 часа.

Окончательная остановка кровотечения производится на ОМБ или в госпитале. Там восстанавливают сосуды швом или аутовенозной пластикой, или протезами.

Переливание крови в полевых условиях.

Организация заготовки крови в мирное и военное время возложена на службу крови Вооруженных Сил Белоруссии.

На войне на 1000 раненых нужно иметь 200 л крови и кровезаменителей, а именно – эритроцитной массы 10%-20,0 л, плазмы 10%-20,0 л, плазмозаменителей 80%-160,0 л.

Показания и методы переливания крови в МПП, ОМБ и госпиталях.

МПП – он 1 этап, где производится инфузия крови. Таких больных окажется приблизительно 0,5-3 % от числа всех раненых.

Показания к инфузионной терапии на МПП – массивная кровопотеря (более 1,5 литра), т.е. АД 80 мм рт. ст. и ниже. В/в вливают струйно 0,5 л эритроцитной массы только первой (0) группы  без определения групповой принадлежности и Rh-совместимость крови донора и реципиента. Но проба на индивидуальную и биологическую совместимость обязательны!

Плазмозаменители вливают на МПП при острой кровопотери (больше 1,5 л) и шоке 3 степени (АД – ниже  80, PS-140.)