Закрытые повреждения и ранения головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Огнестрельные переломы конечностей, крупных кровеносных сосудов, конечностей

Лекция №6.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ И РАНЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ, КРУПНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ, КОНЕЧНОСТЕЙ.

Закрытые травмы черепа и головного мозга.

  Число таких травм увеличивается пропорционально росту насыщения армий техникой и транспортом, а также – мощностью ударной волны поражающих средств – бомб, мин, снарядов – до 15-25% от числа раненых и пораженных.

Все острые закрытые травмы головного мозга (ЗТМ) делятся на 3 основные группы:

1.  Сотрясения.

2.  Ушибы 3-х степеней: легкой

                                               средней

                                               тяжелой.

3.  Сдавления на фоне ушиба мозга или без сопутствующего ушиба мозга.

Закрытые травмы черепа и головного мозга могут сопровождаться переломами костей черепа.

В зависимости от локализации различают перелом свода, основание черепа, сочетание переломов этих областей. Выделяют трещины, линейные, вдавленные, оскольчатые переломы.

Симптомы черепно-мозговой травмы (ЧМТ) могут быть общими (общемозговыми) и местными (очаговыми).

Общемозговые: нарушение сознания в той или иной степени, той или иной длительности, торможение или возбуждение, ригидность затылка, нарушение тазовых органов; при выходе из бессознательного состояния – оглушение, головные боли, рвота, бредикардия, головокружение; аритмия дыхательная, повышение АД, затем – снижение. Учащено PS, а при гипертензии внутричерепная брадикардия.

Очаговые: параличи, афазия, нарушение чувствительности, глотания, зрения, слуха.

Общемозговые симптомы возникают из-за нарушения функции мозга в целом. Очаговые – из-за нарушения отдельного участка мозга с расположенными в нем анализаторами или центрами.

Тяжесть травмы характеризуется степенью утраты сознания и ее продолжительностью:

1)  ясное сознание,

2)  оглушенное умеренное,

3)  оглушенное глубокое,

4)  сопор,

5)  кома умеренная,

6)  кома глубокая,

7)  кома запредельная.

При сотрясении (commotio) преобладают обратимые диффузные изменения: отек, набухание, нетехиальные кровоизлияния, изменение клеток, нейрональных белков.

Преобладают общемозговые симптомы. Характерно кратковременная потеря сознания (на 1-10 минут), ретроградная амнезия, головная боль, тошнота или необильная рвота, шум в ушах, слабость. Срок лечения в стационаре 7-10 дней при легком сотрясении, 3-6 недель при тяжелом сотрясении. Сотрясение относится к легким ЧМТ.

Ушиб (contusio) головного мозга. На R- снимке – перелом черепа, в ликворе – кровь.

При нем имеется функциональные (обратимые) и необратимые морфологические изменения в виде некротических очагов. При ушибе головного мозга преобладают очаговые симптомы: парезы и параличи, афазия, нарушения зрения, слуха и психики.

Потеря сознания может наступить не сразу после травмы, а спустя некоторое время, что еще хуже.

Различают ушиб легкой (потеря сознания 1 час)

                                  средней (потеря сознания 1-2 часа)

                                  тяжелой степени.

Ушиб легкой степени и сотрясение головного мозга относят к легкой форме ЧМТ, а средняя, тяжелая степени ушиба и черепно-мозговое сдавление – тяжелая форма ЧМТ.

При ушибе легкой степени очаговые нарушения головного мозга незначительны и быстро исчезают.

Сдавление головного мозга – это тяжелая ЧМТ. При нем обычно имеется ушиб мозга.

Оно возникает от: 1) внутричерепного кровоизлияния – эпи-, субдурального или интрацеребрального отломков черепа,

2) сместившихся отломков черепа.

Клинике свойственно волнообразное течение. Вначале имеются явления сотрясения или ушиба мозга той или иной степени. Затем больной выходит из бессознательного состояния и может чувствовать себя удовлетворительно в течение нескольких часов или даже 2-3 дней. Затем появляется сильная головная боль, психомоторное возбуждение. Могут быть рвота, эпилептические припадки, анизокория (сразу сужение зрачка, а затем – расширение). Потом – гемаперез, утрачивается сознание. Если не устранить давление, может прекратиться дыхание, сердечная деятельность.

Лечение на этапах эвакуации.

На поле боя  первая медицинская помощь: повязка на рану головы, профилактика аспирации рвотных масс при отсутствии сознания, вынос с поля боя на животе или на боку. При остановке дыхания и сердца – искусственное дыхание “рот в рот”, “рот в нос”, непрямой массаж сердца.

В МПБ – доврачебная (фельдшерская) помощь.Улучшение повязок, если нужно – искусственное дыхание “рот в рот”, непрямой массаж сердца и срочная эвакуация.

В МПП – первая врачебная помощь. Проводиться медсортировка на 3 группы:

1 группа – они не нуждаются в оказании первой врачебной помощи на МПП, потому что у них – сотрясение и легкой степени ушиб головного мозга. Их эвакуируют в ОМБ на животе во вторую очередь.

2 группа – они нуждаются в первой врачебной помощи на МПП. У них – сдавление и 2-3 степени ушиб мозга. Им при ликвореи – асептическая повязка, антибиотики, ПСС, СА, трахеостомия или интубация, аспирация слизи из бронхов, ИВЛ, стимуляторы дыхания сердца. Голову укладывают так, чтобы не болталась, эвакуируют их в первую очередь.

3 группа – находятся в агональном состоянии. Их оставляют на МПП для симптоматического лечения.

 При траспортировке 1 и 2 групп следить, чтобы не произошла аспирация рвотных масс.

В ОМБ – квалифицированная медпомощь.  Здесь их сортируют на 5 групп.

1 группа – с легкой ЧМТ. Их сразу отправляют в госпиталь для легкораненых или в неврологический госпиталь – СВПХГ.

2 группа – тяжелая ЧМТ, с признаками нарастающей компрессии головного мозга. Они направляются в первую очередь в операционную для трепанации черепа. Накладывают глухие швы.

3 группа – тяжелая ЧМТ, не нуждаются в срочной операции, но уних нарушено дыхание и функция сердца. Их направляют в противошоковую, где – ИВЛ, трахеостому и другие противошоковые мероприятия.

4 группа – тяжелая ЧМТ. Нарушений сердца и дыхания нет. Их готовят к дальнейшей эвакуации в СВПХГ.

5 группа – тяжелая ЧМТ – умирающие. Их оставляют в ОМБ.

Таким образом, в ОМБ оставляют умирающих и прооперированных – в виде декомпрессионной трепанации.

В СВПХГ – специализированная медпомощь. Здесь – комплексное клинико-рентгенологическое обследование и оперативное вмешательство по поводу внутричерепного кровотечения и тяжелых ушибов головного мозга при вдавленных переломах.

Во всех случаях тяжелых ЧМТ показаны диагностические люмбальные пункции. При 1) повышенном внутри-черепном давлении (гипертензии) – дегидротационная терапия: гипертонические растворы глюкозы, хлорида натрия, маннитол, повторные люмбальные пункции, 2) гипотензионном синдроме систематирующее лечение: в/в физраствор, 5% р-р глюкдзы, обильное питье.

При субарахноидальных кровоизлияниях внутрилюмбально – 10 мл кислорода – для профилактики эпилепсии. Длительность лечения в СВПХГ ГБФ – от 3 до 6 недель.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА.