Аускультация сердца. Шумы сердца. Выявление шумов сердца, определение внутри- и внесердечных шумов, органических и функциональных шумов, страница 2

3.  Назовите классификацию сердечных шумов.

Сердечные шумы классифицируют по:

1) локализации источника шума:

 - внесердечные (экстракардиальные);

 - внутрисердечные (интракардиальные);

2) внутрисердечные (интракардиальные) шумы классифицируют по причине возникновения:

 - органические;

 - неорганические (функциональные);

3)  отношению шума к фазе сердечной деятельности (систоле и диастоле):

 - систолические;

 - диастолические;

 - систоло-диастолические (непрерывные).

4) локализации   его   наилучшей   слышимости (эпицентр):

- на верхушке сердца (в 1 точке аускультации);

 - во II межреберье у правого края грудины (во 2 точке аускультации);

 - во II межреберье у левого края грудины (в 3 точке аускультации);

 - у места присоединения мечевидного отростка к телу грудины (в 4 точке аускультации);

 - слева от грудины в месте прикрепления III—IV ребер (в 5 точ­ке аускультации - точке Боткина — Эрба);

5) зоне распространения:

 - шум не проводится;

 - шум проводится в левую подмышечную область, в левую подключичную область, на сосуды шеи, в межлопаточную область;

6) физическим характеристикам шума:

а) громкости;

б) продолжительности;

в) тембровой разновидности;

г) типу изменения громкости от момента возникновения до окончания.

4. Методика разграничения шумов сердца, выслушиваемых в разных точках аускультации.

Шумы с эпицентром на верхушке сердца (в 1 точке аускультации).

Шум при недостаточности митрального клапан – систолический, на верхушке сердца – его эпицентр, проводится в подмышечную область (при регургитации по задней комиссуре) и в третье межреберье у левого края грудины (при регургитации по передней комиссуре, в зону Нунина), шум появляется вместе с первым тоном или вместо него, голосистолический, сильный в начале систолы, постепенно затухает к концу систолы, редко – возникает в средине систолы, дующий, скребущий, лучше выслушивается в горизонтальном положении, в положении лежа на левом боку во время выдоха, уменьшается при приеме под язык нитроглицерина и увеличивается  после внутривенного введения небольшой дозы мезатона; сила шума зависит от величины зияния атриовентрикулярного отверстия – при очень незначительной или большой митральной недостаточности интенсивность шума снижается.

Шум при стенозе левого атрио-вентрикулярного отверстия – диастолический, эпицентр - на верхушке  сердца (пресистолический) или в третьем межреберье     у левого края грудины (мезодиастолический), локализованный (отсутствует или малая проводимость); пресистолический шум характеризуется краткостью, нарастающий, сливается с тоном, мезодиастолический – убывающий, отдаленно напоминает «раскат», «рокот» - «р-р-р»; низкочастотный; по тембру - урчащий, мягкий; лучше выслушивается после физической нагрузки в положении лежа на левом боку в фазе выдоха, шуму сопутствует тон открытия митрального клапана в начале диастолы, хлопающий I тон.

Шум Флинта – это диастолический (пресистолический) шум на верхушке сердца на фоне ранее существовавшей  аускультативной картины недостаточности клапана аорты,  короткий, тихий, изменчивый, локализованный.

Шум Кумбса – диастолический (мезодиастолический) шум, при недостаточности митрального клапана на верхушке на фоне ранее существовавшей  аускультативной картины недостаточности митрального клапана.

Шумы с эпицентром во II межреберье справа у края грудины (в 2 точке аускультации).

Шум при недостаточности аортального клапана – диастолический (протодиастолический), выслушивается во II межреберье справа, однако его эпицентр - в точке Боткина-Эрба, а также нередко IV – V межреберьях у левого края грудины, нередко вплоть до верхушки сердца, иногда он определяется только на верхушке сердца; по тембру - нежный, льющийся, высокий (гортанный) («х-х-х»), дующий; убывающий; высокочастотный; продолжительный шум; начинающийся после II тона; при небольшой степени недостаточности аортального клапана слабый, занимает только начальную часть диастолы; при сифилитическом и атеросклеротическом происхождении порока – систолический шум грубее и громче, чем при ревматическом; при травматической аортальной недостаточности – очень громкий, музыкальный; лучше выслушивается в вертикальном положении на высоте вдоха; для улучшения аускультации можно использовать прием Сиротинина- Куковерова – наклон больного вперед с поднятыми вверх или положенными на голову руками, что сопутствует увеличение пульсового давления, дополнительно выслушивается функциональный пресистолический шум (шум Флинта).

Шум при стенозе устья аорты – систолический, эпицентр во II межреберье у правого края грудины, проводится на сонные артерии, интенсивность – громкий; нарастающее – убывающий (ромбовидный); заканчивается перед II тоном; тембр - грубый, пилящий, скребущий; лучше выслушивается в положении лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха; сопутствует ослабление II тона на аорте, снижение пульсового АД; характерно дрожание грудной клетки  в области II межреберья у правого края грудины; усиливается после приема под язык нитроглицерина и уменьшается после внутривенного введения небольшой дозы мезатона.

Шум Корригана – систолический, во II межреберье справа, на фоне аускультативной картины недостаточности аортального клапана.

Шумы с эпицентром во II межреберье слева у края грудины (в 3 точке аускультации).

Шум при недостаточности клапана легочной артерии – диастолический, при относительной недостаточности клапана легочной артерии – это шум Грехема-Стилла, максимальная слышимость отмечается у грудины,  локализованный (в отличие от диастолического шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, эпицентр которого на верхушке сердца); может проводиться к левой ключице, во II – II межреберьях справа; дующий, тихий, нежный, льющийся; убывающий; продолжительный; может усиливаться в вертикальном положении.

Шум при стенозе устья легочной артерии – систолический, эпицентр – во I-III межреберьях слева,  проводится в левую подключичную область, на левое плечо и шею, в межлопаточную область (в отличие от шума при недостаточности митрального клапана, эпицентр которого на верхушке сердца, проводится в подмышечную область и в третье межреберье у левого края грудины), органический - громкий, грубый, скребущий, функциональный – мягкий (губной) дующий («ф-ф-ф»), нарастающе-убывающий (ромбовидный), лучше выслушивается в горизонтальном положении, характерно дрожание грудной клетки  в области II межреберья у левого края грудины.