1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Диагностика и лечение хирургических
заболеваний пищевода представляет большой практический интерес для врачей многих специальностей - хирургов, онкологов, терапевтов и др.. Хирургия пищевода является самым сложным разделом хирургии пищеварительного тракта. Совершенствование способов оперативных вмешательств, разработка новых методов лечения и достижения анестезиологии способствовали дальнейшему развитию хирургии пищевода.
Глубина залегания пищевода в грудной полости, недоступность внешнему осмотру и пальпации, многообразие форм заболевания, Затрудняет своевременную диагностику и лечение заболеваний пищевода. В связи с этим, наряду с изучением анамнеза заболевания, анализа жалоб больного при заболеваниях пищевода применяют рентгенологическое исследование, эндоскопию, эзофагометрию, цитологические исследования, пробы на пищеводно-желудочный рефлюкс и некоторые другие.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. Научить студента обследовать больного с различными заболеваниями пищевода, изучить линическую картину болезни и основные методы лабораторной, рентгенологической и инструментальной диагностики. Ставить показания к оперативному вмешательству на основании данных обследования, изучить методы хирургического лечения.
В РЕЗУЛЬТАТЕ ОСВОЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
а) Хирургическую анатомию пищевода.
б) Физиологию пищевода и функциональные нарушения при его заболеваниях.
в) Этиологию и патогенез хирургических заболеваний пищевода
(повреждения пищевода, кардиоспазм, дивертикулы, ожоги и рубцовые сужения ).
г) Классификацию хирургических заболеваний пищевода.
д) Клинические симптомы отдельных заболеваний пищевода.
е) Показания к оперативному лечению при различных заболеваниях пищевода.
ж) Основные принципы и методы хирургического лечения.
з) До и послеоперационные осложнения. и)'Вопросы экспертизы трудоспособности и диспансеризации.
и) Вопросы экспертизы трудоспособности и диспансеризации
В РЕЗУЛЬТАТЕ ОСВОЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
а) правильно проводить опрос больного, выявляя причину и характерные жалобы для различных заболеваний пищевода, продолжительность заболевания и основные этапы предыдущего лечения;
б) Оценить внешний вид больного, признаки нарушения питания, изменения со стороны внутренних органов;
в) правильно интерпретировать рентгенограммы, данные лабораторного и инструментального исследований;
г) определить объем необходимых методов исследования для удачного диагноза;
д) правильно поставить развернутый клинический диагноз;
ж)определить тактику лечения у конкретного больного, показания к хирургическому лечению и методы оперативного лечения;
з) ведение послеоперационного периода
и) методы профилактики и лечения возможных послеоперационных осложнений
к) ориентироваться в вопросах экспертизы трудоспособности и диспансерного учета.
3. Вид занятия. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНЫХ, СЕМИНАРСКОЕ ЗАНЯТИЕ.
4. Продолжительность: 3 академических часа.
5. Оснащенность занятия: таблицы, схемы, больные, рентгенограммы.
6. Структура занятия.
6.1 Организационный этап – внешний вид, готовность к занятию, контроль присутствия студентов.
6.2 Контроль исходного уровня знаний – 15 мин.
- анатомия пищевода,
- нарушения функций пищевода,
- общедоступные и специальные методы диагностики заболеваний пищевода.
6.3 Узловые вопросы темы данного заболевания – 60 мин.:
Этиология и патогенез. Внутренних и наружных повреждений пищевода, кардиоспазма, дивертикула пищевода, ожогов и рубцовых сужений.
Классификация хирургических заболеваний пищевода:
а) повреждения пищевода - внутренние, наружные;
б) кардиоспазм - 4 стадии по Б.В.Петровскому;
в) дивертикулы - пульсионные и тракционные.
г) ожоги пищевода - 4 степени, послеожоговые рубцовые сужения.
Клиника заболевания: обратить внимание на характер нарушения проводимости пищевода, на боли при глотании, срыгивание с примесью крови, феномен блокады при дивертикулах пищевода, боли за грудиной и межлопаточном пространстве при медиастинитах, повышение температуры, похудение больных.
Диагностика заболеваний пищевода: основана на общедоступных методах исследования: жалобы, анамнез, объективное исследование больного, рентгеноскопия и графия пищевода, эзофагоскопия и эзофагоманометрия, лабораторные исследования.
Показания к хирургическому лечению:
а) внутренние и наружные повреждения пищевода;
б) кардиоспазм Ш - 1У стадии. При I стадии - консервативное лечение, при П стадии - кардиодилятация;
в) дивертикулы пищевода более I см и осложненные;
г) ожоги пищевода - ранние и поздние бужирования;
д) рубцовые стенозы пищевода - гастростомия, пластика пищевода.
Основные методы хирургического лечения:
а)Повреждения пищевода - ушивание paны
б) .Кардиоспазм П степени - кардиодилятация жестким или резиновым кардиодилятатором. Кардиоспазм Ш и 1У ст. - кардио-пластика по Геллеру-Петровскому, по Суворовой, использование аллопланта.
в) Дивертикулы пищевода - дивертикулэктомия с укреплением лоскутом диафрагмы, париетальной плевры или аллоплантом.
г) Рубцовые сужения пищевода - резекция с анастомозом конец в конец, пластика трансплевральная желудком, из большой кривизны желудка, пластика трансилпататом из тонкой или ободочной кишки.
6.4 Самостоятельная работа студентов - 30 мин.
6.4.1 Курация больных ( I больной на 2 студентов ).
6.4.2 Ознакомление с данными обследования в историях болезни.
6.5 Разбор проведенной курации – 40мин.
6.5.1.На примере больного преподаватель демонстрирует приемы диагностики.
6.5.2. Выборочно по предложению преподавателя студенты докладывают
курируемых больных, определяя рациональные пути диагностики и
формулируя диагноз;
6.5.3.В учебной комнате обсуждаются вопросы показаний и
противопоказаний к хирургическому лечению курируемых больных;
6.5.4. Обсуждение вопросов послеоперационной реабилитации, экспертиза
трудоспособности и диспансерного наблюдения (применительно к
курируемым больным).
6.6. Контроль освоения студентами темы занятия 30 минут,
6.6 Ситуационные задачи
6.6.1.1 Больная 30 лет. Внезапно появилась дисфагия, боли за грудиной после проглатывания пищи, срыгивание не переваренных кусочков пищи. Пища проходила лучше после запивания ее водой, молоком, чаем. При откидывании головы и наклоне туловища назад больная иногда чувствовала, как пища «проваливалась» в желудок.
Диагноз? Какие исследования необходимы?
Эталон ответа. У больной имеется кардиоспазм. Необходимо контрастное исследование пищевода.
6.6.1.2 У больного 37 лет, после ожога наступило рубцовое сужение пищевода с уровня дуги аорты. Выше места сужения пищевод супрастенотически расширен, ниже – контрастная масса идет тонкой извилистой «дорожкой». Бужирование эффекта не дает.
Какова дальнейшая тактика врача?
Эталон ответа. Необходимо думать об эзофагопластике.
Как и как способом решайте сами и обоснуйте.
6.6.1.3 ребенок 1 г.7 мес., проглотил 3-х копеечную монету. При попытке удалить эзофагоскопом под местной анестезией состояние резко ухудшилось; дальнейшая попытка извлечь инородное тело прекращено.
Какая допущена ошибка? Какое осложнение наступило? Что делать?
Эталоны ответа. Ошибка – эзофагоскопия под местной анестезией. Осложнение: перфорация пищевода. Тактика эзофагоскопия под наркозом и удаление монеты. Ушивание раны пищевода, наложение гастростомы.
6.6.1.4 У больной 52 лет, полгода назад появились жалобы на боли за грудиной во время приема пищи и почти постоянное чувство тяжести в пищеводе. Изредка наблюдались явления дисфагии. При рентгенологическом исследовании обнаружен дивертикул левой стенки пищевода на …….. бифуркации трахеи размером 3 на 4 см. Больная не лечилась.
Какую тактику следует избрать?
Эталон ответа. У больной довольно большой дивертикул пищевода. Показана операция – дивертикулэктомия.
Подведение итогов занятия – 5 мин.
1. Избранные лекции по клинической хирургии. Под ред. В.В.Плечева, В.М.Тимербулатова, Уфа, 1996.
2. Тестовые задания по клиническим дисциплинам. М. 1996 г.
3. Шалимов А.А. Атлас операций на пищеводе, желудке и 12-перстной кишке, М.,1976.
4. Шалимов А.А. и др. Хирургия пищевода, М., 1975.
5. Ратнер Г.Л., Белоконев В.И. Ожоги пищевода и их последствия, М., 1982.
6. Каншин Н.А. Повреждения пищевода, М., 1981.
7. Кузин М.И. Хирургические болезни, М., 1986.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.