Повреждения живота и их лечение на этапах медицинской эвакуации

ЛЕКЦИЯ 7

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ

МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Повреждения живота и в мирное, и в военное время представляли и представляют сложную хирургическую и организационную проблему. Связано это с тем, что в брюшной полости располагается большое количество жизненно важных органов, большая часть которых содержит в себе огромное количество патогенной флоры. Во времена Н.И. Пирогова летальность при проникающих ранениях живота составляла 80-92%.

К началу 20-столетия четко определилось три отношения к лечению проникающих огнестрельных ранений живота:

1. Выжидательно-консервативное;

2. Немедленное оперативное вмешательство;

3. То и другое по показаниям.

В руководстве по частной хирургии Тильманса (1914 г.) мы читаем: «…при проникающих ранениях брюшной полости с повреждением желудка, кишок, крупных сосудов брюшной полости и прочих брюшных органов в мирное время чревосечение является наиболее верным средством для достижения излечения: выжидательное лечение, состоящее из назначения опия и полного покоя, должно быть оставлено».

Однако, как показали последние войны, результаты чревосечения при огнестрельных ранениях живота в военное время неблагоприятны. Я советую на войне при ранениях живота без значительного кровотечения назначать раненым морфий и опий в больших дозах, не давать им никакой пищи через рот. Только сильное кровотечение, при огнестрельных ранах служит показанием к немедленной операции». И такое положение было во всех армиях мира.

В декабре 1916 года состоялся Всероссийский съезд хирургов. На нем В.Г.Цеге-Мантейфель горячо отстаивал преимущество консервативного метода лечения повреждений живота перед оперативным. Съезд, однако, признал целесообразность активного вмешательства при ранениях живота. В.А. Оппель дал резкую отповедь В..Г Цеге - Мантейфелю, начав выступление словами: «Я редко чувствовал себя более счастливым, чем сегодня. Светлый луч хирургических знаний наконец прорезал ту непроглядную тьму, в которой мы находились до сих пор. Этот луч несет спасение многим раненым».

Позднее В.А. Оппель писал: «Еще в период русско-японской войны чревосечения при огнестрельных повреждениях полости живота считались противопоказанными. В начале мировой войны Цеге - Мантейфель продолжал держаться выжидательной точки зрения. На ХIV съезде хирургов он упрекал меня в том, что я якобы заимствовал статистику неблагоприятных исходов выжидательного отношения при ранениях полости из германской литературы. Между тем во время войны я ни одного германского журнала, к сожалению, не видел.

Мною самим была собрана статистика, о которой речь пойдет дальше, и эта статистика для выжидательного, пассивного отношения к огнестрельным ранениям полости живота на самом деле убийственная. Я выдвигал необходимость ранних чревосечений, опираясь как на опыт хирургии мирного времени, которая отказалась от выжидательного пассивного отношения, так и на мой личный опыт на театре военных действий. Со мной шел ряд хирургов. Мировая империалистическая война на всех фронтах доказала, что чревосечение, конечно, раннее, должно считаться основным методом лечения огнестрельных ранений полости живота.»

В России первые попытки лечить раненых в живот хирургическим путем относятся к 1853 - 1856 гг. и связаны они с именем великого русского хирурга Н.И. Пирогова. Однако уровень развития хирургии того времени, позволил Н.И.Пирогову рекомендовать лапаротомию как операцию выбора у раненых в живот. Летальность среди раненых в живот в период событий в Порт-Артуре составляла 75%. В период русско-японской войны также преобладала консервативная тактика. С позиций военно-полевой хирургии определенный интерес представляет история ранения А.С.Пушкина. Это было 27 января 1837 г. на Черной речке в дуэли с Дантесом. В 1983 году вышла книга В.М.Шубина «История одной болезни». В предисловии к ней академик Н.Н.Блохин писал:»...неизменно поднимается вопрос, можно ли было спасти Пушкина». В лечении А.С.Пушкина участвовали В.И.Даль, Карл Задлер, Н.Ф.Арендт, Спасский Иван Тимофеевич, Ефим Иванович Андреевский. Вскрытие производил В.И.Даль. Вот что было им записано: «Пуля благополучно миновала жизненно важные органы, ниже почки и позади петель кишечника, затем, ударившись о крыло правой подвздошной кости с внутренней стороны, скользнула по ее вогнутой поверхности, отщепляя острые мелкие осколки и, раздробив крестец, прочно в нем засела. Имелось воспаление брюшины, источником которого было омертвение стенки тонкой кишки на ограниченном участке (величиною с грош)». Прежде чем ответить на вопрос - можно ли было спасти Пушкина вспомним:

1). Еще долго после гибели Пушкина операции на органах брюшной полости находились под запретом. В книге М.Лахтина «Большие операции в истории хирургии», выпущенной в 1901 году, операции на органах брюшной полости совершенно не нашли отражения.

2). Не было эффективной борьбы с болью. Лишь через 10 лет после смерти А.С.Пушкина появился эфирный наркоз.

3). Не было надежных средств борьбы с раневой инфекцией. Великому английскому хирургу Дж.Листеру, создавшему учение об антисептике, исполнилось в ту пору лишь 10 лет, а Флеминг, открывший пенициллин, еще не родился.

4).Лишь в 1895 году были открыты рентгеновские лучи.

5). В 900-х годах появилось учение о группах крови.

Таким образом, в тот период ранение Пушкина было смертельным при всех обстоятельствах. Об этом прямо было сказано Н.Н. Бурденко на сессии Академии Медицинских наук.

В период первой мировой войны одним из самых последовательных сторонников активной хирургической тактики при ранениях в живот был Н.Н. Петров. В начале 1915 года Н.Н.Бурденко сообщил о 60 оперированных им раненых в живот, летальность среди которых составила 45%. Дальнейшее развитие хирургической тактики при огнестрельных ранениях живота связана с именем В.А. Оппеля, С.С. Гирголава, Г.И. Турнера, С.П. Федорова, М.М. Дитерихса, которые в своих работах настоятельно рекомендовали применять оперативное лечение.

Идея необходимости оперировать раненых в живот проникла в сознание хирургов. Во время боев у оз.Хасан и на реке Халхин-Гол в 1938-1939 году операция таким раненым производилась в 75,0% (М.Н.Ахутин).Высокой хирургической активностью характеризовалась работа хирургов во время войны с Финляндией (1939-1940гг.) С.И. Банайтис по этому поводу писал: «Мы постоянно стремились добиться того, чтобы все раненые с приникающими ранениями живота оперировались в течение первых шести часов. Иногда нам это удавалось, и в таких случаях летальность после лапаротомии не превышала 40,0%,а временами была и ниже».