Повреждения живота и их лечение на этапах медицинской эвакуации, страница 3

Печень - характерны множественные разрывы, располагающиеся по выпуклой и нижней поверхности. Возможно скопление крови подкапсульно с последующей «взрывной травмой печени».

При ранениях сосудов и желчевыводящих путей возникает травматологическая гемобилия (примесь крови и желчи в кале).

Селезенка и почки - серьезные разрушения с кровотечением.

Поджелудочная железа - ранения редки, опасность - развитие некроза паренхимы. Достижения послевоенного периода в улучшении организации доставки раненых в живот на этапы медицинской эвакуации с возможностью оказания хирургического пособия в ранние сроки, создание анестезиологической и реаниматологической службы на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи, использование скоростных видов щадящего транспорта и др. - все это воплощение и развитие идей отечественных военно-полевых хирургов в лечении раненых в живот.

Сложная проблема огнестрельных ранений органов брюшной полости остается одной из самых актуальных в военно-полевой хирургии и сегодня.

Основной причиной гибели раненых на поле боя была кровопотеря (62,9%). Основными источниками кровотечений являлись сосуды брыжейки (49,3%) и печени (18,9%) - вместе (68,2%). При повреждении живота особенно наглядно выделяется зависимость летальных исходов от сроков выполнения оперативного вмешательства. У раненых в живот с повреждением внутренних органов и оперированных в первые 24 часа после ранения летальность составляла в среднем 75%. Детальный анализ показывает, что кроется за этими средними цифрами. Так, по данным В.А. Долинина, при ранениях в живот выздоравливает 90 % раненых, которым хирургическая помощь была оказана в первые два часа. Если хирургическая помощь оказывается в промежуток от 4 до 12 часов, выздоравливает лишь 20% раненых, а при сроках оказания помощи от 12 до 24 часов выздоравливают единицы. Во Вьетнаме в американской армии летальность составляла всего 8% благодаря тому, что хирургическая операция часто производилась через 2-3 часа после ранения. Во время Великой Отечественной войны было около 80% проникающих ранений, во Вьетнаме – свыше 98%. Если раньше чаще встречались осколочные ранения (60%, а 40% - пулевых), то теперь в результате применения специальных защитных жилетов из титана стало относительно больше пулевых, т.е. жилет лучше предохраняет от осколков, чем от пуль. Эта категория раненых требует энергичной и интенсивной подготовки операции, т.к. многие из них находятся в состоянии шока (72% при проникающих ранениях). Само оперативное вмешательство у раненых с проникающим повреждением живота длительное по времени и трудоемкое (лапаротомия в среднем 2 часа). Кроме того, после операции эти раненые в течение 8 - 10 дней нетранспортабельны и требуют внимательного послеоперационного ухода. Множественные ранения составляли около 30%. Раненые с множественными проникающими ранениями составили наиболее тяжелую группу и давали наибольший процент летальных исходов. В современной ракетно-ядерной войне значительно увеличится количество закрытых травм живота (в прошлую войну их было всего 3,8%), которые в тяжелых случаях так же, как и огнестрельные ранения, могут осложняться тяжелым внутренним кровотечением, шоком и перитонитом.

Классификация повреждений живота.

А. Закрытые повреждения:

а. Ушибы брюшной стенки

б. С повреждением полых органов

в. С повреждением паренхиматозных органов

г. С повреждением полых и паренхиматозных органов.

д. С повреждением почек мочеточников

Б. Открытые повреждения - ранения касательные, сквозные, слепые.

По характеру повреждений тканей и органов:

1.Непроникающие ранения

а) с повреждением тканей брюшной стенки;

б) с внебрюшинным повреждением поджелудочной железы, кишечника, мочеточника, мочевого пузыря.

2.Проникающие ранения:

а) собственно проникающие

- С повреждением органов брюшной полости;

- С повреждением полых органов;

- С повреждением паренхиматозных органов;

- С повреждением полых и паренхиматозных органов

б) торакоабдоминальные;

в) сопровождающиеся ранением почек, мочеточников, мочевого пузыря;

г) сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга

По виду ранящего снаряда:

а) пулевые

б) осколочные

в) в результате действия взрывной волны.

Две основные опасности подстерегают пострадавших при повреждениях живота: внутрибрюшное кровотечение и перитонит. Распознавание этих грозных осложнений и является основной задачей врача.

В настоящее время не вызывает сомнения справедливость рекомендации срочного хирургического вмешательства при установлении внутрибрюшинных повреждений. Сокращение периода интенсивной предоперационной подготовки следует разумно сочетать с целенаправленным и допустимым обследованием для выявления кровотечения в брюшную полость или скопления в ней содержимого полых органов. Как известно, кровотечение имеет решающее значение в развитии шока, а количество излившейся крови является одним из показателей тяжести травмы. О степени гиповолемии свидетельствует и так называемый шоковый индекс - отношение частоты пульса к величине систолического давления. При шоковом индексе, равном 1, кровопотеря -30% объема циркулирующей крови (1500 мл), приближение индекса к 1,5 ед. - показатель массивной геморрагии.

Клиническая картина массивного внутрибрюшного кровотечения проявляется развитием коллапса. Если оно не привело к гибели, наступает временная нестойкая компенсация с последующими критическими нарушениями центральной и периферической циркуляции.

Инфицирование брюшной полости происходит,как правило, при нарушении целости желудочно - кишечного тракта (ЖКТ). Распространение и скорость развития перитонита находится в прямой зависимости от размеров и уровня повреждения ЖКТ. Истечение желчи, панкреатического сока, мочи приводит вначале к развитию химического перитонита, с последующим присоединением инфекционного процесса. Истечение содержимого тонкой кишки приводит к развитию диффузного перитонита. При разрывах толстой кишки перитонит может оставаться локализованным.