Диагностика и хирургическое лечение поздних деструктивных осложнений острого панкреатита

УДК 616.37-002-036.11-06-07-089

Диагностика и хирургическое лечение

поздних деструктивных осложнений острого панкреатита

С. Н. Хунафин, Д. Р. Ахмеров, А. Ф. Власов, В. Р. Булгаков,

Р. С. Нургалин, И. Х. Гаттаров, Г. А. Мурзин, А. З. Муллаянова

Башкирский государственный медицинский университет,

Городская клиническая больница № 18, Уфа

Актуальность проблемы лечения поздних деструктивных осложнений острого панкреатита обусловлена значительным ростом количества больных и стабильно высокой летальностью, связанной с повышением числа распространенных форм панкреонекроза, а также травм поджелудочной железы (ПЖ) [9].

Одним из поздних осложнений деструктивных форм острого панкреатита является развитие ложной кисты поджелудочной железы.

Целью нашей работы является изучение особенностей диагностики и хирургического лечения при ложных кистах поджелудочной железы.

Ложные кисты поджелудочной железы, по данным различных авторов [2, 14], среди всех госпитализированных хирургических больных составляют 0,006%, а в учреждениях, занимающихся неотложной хирургией, частота этого заболевания достигает 0,1% [7, 10]. Численность больных с кистами поджелудочной железы увеличивается параллельно с ростом числа острого и хронического панкреатитов алкогольного, билиарного и травматического происхождения, а при деструктивных его формах исход в ложную кисту происходит у 50% больных [1, 12, 13]. Опасность заболевания резко возрастает с развитием таких осложнений, как нагноение кисты, перфорации в свободную брюшную полость, аррозионное кровотечение, сдавление соседних полых органов и озлокачествление. По данным разных авторов, эти осложнения возникают более чем у половины больных [3, 5, 15], а летальность в зависимости от тяжести состояния может достигать 40% [4, 8, 11].

В диагностике кист поджелудочной железы большую роль играют анамнестические данные. У 84,7% больных с ложными кистами в анамнезе имелись приступы острого панкреатита, у 14,0% – травмы поджелудочной железы, у 59,4% – тяжелое течение последнего приступа острого панкреатита или посттравматического периода, у 5,2% – операции на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчевыводящей системе с развитием послеоперационного панкреатита, а также операции на поджелудочной железе в связи с острым панкреатитом – у 37,6% (см таблицу) [6].

Основные причины, приводящие к развитию ложных кист

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Клиническими проявлениями ложных кист поджелудочной железы могут быть: «светлый промежуток» после приступа острого панкреатита или травмы, боли в надчревной области, опухолевидное образование в верхней половине живота, тяжесть в надчревной области, тошнота, рвота, отрыжка, запоры, поносы, общая слабость, повышенная утомляемость, похудание.

В период с января 1998 по 2004 г. в хирургических отделениях больницы № 18 и БСМП г. Уфы по поводу ложных кист поджелудочной железы находилось на лечении 29 больных (23 мужчин и шесть женщин) в возрасте от 23 до 75 лет (рис. 1).

Рис. 1.Распределение больных с диагнозом «Ложная киста ПЖ» по полу и возрасту

По данным ГКБ № 18 из всех госпитализированных в хирургическое отделение доля больных с кистами ПЖ составляет 0,14%.

Из всех поступивших больных только у 4 (13,7%) диагноз Киста поджелудочной железы был установлен до госпитализации, что объясняется сложностью диагностики данной патологии на догоспитальном этапе.

Причиной образования кист у 13 больных был перенесенный деструктивный панкреатит, у 6 – травма поджелудочной железы, у десятого больных причина развития кисты анамнестически не выявлена (рис. 2).

Рис. 2. Причины развития кисты поджелудочной железы

Клиническая картина заболевания отличалась многообразием симптомов. Так, постоянные или приступообразные боли с иррадиацией их в спину, в левое плечо, лопатку имелись у всех больных. Нарушение желудочной, дуоденальной проходимости выявлено у 8 больных. Внешнесекреторная и инкреторная недостаточность железы (тошнота, частый жидкий стул, жажда, потеря в весе) имелась у 17 больных.

В диагностике кист поджелудочной железы до недавнего времени основную роль играло контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, при котором выявлялись деформацию просвета желудка вплоть до щелевидной формы, смещение ободочной кишки кпереди и вниз. В наших наблюдениях рентгеноскопическое исследование было проведено у трех пациентов. При локализации кисты в области головки поджелудочной железы полезную информацию давала дуоденография в условиях гипотонии. Однако эти методы не решают вопроса дифференциального диагноза кист и опухоли железы. Современные методы обследования (компьютерная томография, ультразвуковое сканирование) позволяют точно определить локализацию кисты, ее размеры, наличие камер и перегородок в ее полости. В наших наблюдениях УЗИ проведено у 25 больных (86,2%), компьютерная томография – у 16 больных (55,1%).

Возможность развития осложнений кисты (нагноение, кровотечение, перфорации, злокачественные перерождения) большинство авторов рассматривают как абсолютное показание к операции.

Из 29 больных, лечившихся в клиниках, оперированы 16. В предоперационную подготовку, кроме общепринятых мероприятий, коррекции нарушенного обмена веществ, обязательно включали антиферментные препараты для профилактики послеоперационного панкреатита. Двое больных оперированы в экстренном порядке по поводу перитонита, причиной развития которого явилась спонтанная перфорация нагноившейся кисты хвоста поджелудочной железы в свободную брюшную полость. Кроме того, четверым больным с целью уточнения диагноза проведены диагностические лапароскопии, двоим больным проведены лечебно-диагностические пункции под контролем УЗИ.

На операции осуществлялась тщательная ревизия поджелудочной железы с уточнением локализации кисты, ее размеров и взаимоотношения с соседними органами. Обязательно проводилась пункция кисты с целью выяснения характера ее содержимого. Чаще всего (в 10 случаях) оно представляло темно-зеленую жидкость с высоким амилазы (до 32000 ед.), в 5 случаях было содержимое гнойно-геморрагическое содержанием. Количество содержимого колебалось от 400 до 2500 мл, диаметр кист колебался от 8 до 30 см. В головке железы кисты локализовались у 5 больных, в теле – у двоих, в ее хвосте – у 9 больных и у одного больного гигантские кисты располагались в головке и хвосте железы (рис. 3). У всех больных кисты были однокамерными. Толщина стенок составило от 0,4 до 1,0 см. В 6 случаях кисты были интимно сращены с желудком.

Рис. 3. Локализация ложных кист поджелудочной железы

Многообразие форм, локализации, размеров кист диктует необходимость дифференцированного подхода к выбору метода оперативного вмешательства.

Осложнение кисты (кровотечение, нагноение, перфорация), а также недостаточная сформированность ее стенок требует наружного дренирования, что было выполнено у 4 больных. Недостаток операции – формирование панкреатического свища в тех случаях, когда полость кисты связана с магистральным протоком железы.

При сообщении полости кисты с панкреатическим протоком, когда имелись большие размеры кист, показано наложение различных видов анастомозов. Ввиду особенностей положения кист по отношению к другим органам гастроцистоанастомоз был наложен у 5 больных, цистоеюноанастомоз – у двоих больных. У одного больного с двумя гигантскими кистами в области головки и хвоста поджелудочной железы киста хвоста железы анастомозирована с желудком, а другая киста головки железы, не спаянная в желудком и двенадцатиперстной кишкой, была дренирована резиновой трубкой в течение 15 дней. Двоим больным проведены субтотальные резекции поджелудочной железы с аутотрансплантацией ткани селезенки (рис. 4).