Диагностика и хирургическое лечение поздних деструктивных осложнений острого панкреатита, страница 2

Заслуживает внимания случай успешного хирургического лечения больного С. с гигантской нагноившейся кистой тела поджелудочной железы, у которого перед операцией произошла реканализация ранее наложенного цистогастроанастомоза. Ему произведено дренирование полости кисты назогастральным зондом. В послеоперационном периоде ежедневно 2 раза в сутки полость кисты через назогастральный зонд промывалась раствором фурациллина. На вторые сутки после операции проведена фистулография: контрастное вещество заполнило полостное образование, которое имеет размеры 10×7 см, сообщающееся с желудком.

Через 10 суток после операции произведена контрольная фистулография: определяется полостное образование 5,0х3,0 см., контраст поступает в просвет желудка. На УЗИ органов брюшной полости на 12-е сутки после операции: в проекции хвоста образование с неровным, четким контуром размерами 54×25×30 мм. На 14-е сутки после операции назогастральный зонд удален.

Состояние больного в клинике постепенно улучшалось, лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Показатели контрольных анализов мочи и крови в пределах нормы. На 20-е сутки после операции больной в удовлетворительном состоянии выписан под амбулаторное наблюдение хирурга.

У всех больных получены благоприятные непосредственные результаты. Летальных случаев не было.

Пятерым оперированным больным через 1 год после выписки было проведено УЗИ. Из них двое были после наружного дренирования кисты, трое – после наложения цистогастроанастомоза. У всех выявлена картина хронического панкреатита и холецистита. Рецидива кисты поджелудочной железы не выявлено. Показатели общего анализа крови и мочи оказались в пределах нормы.

За период с 1997 по 2004 г. по данным патологоанатомических отделений в лечебно-профилактических учреждениях г. Уфы умерло 8 больных, непосредственной причиной смерти которых были осложненные формы кист поджелудочной железы: перфорация, кровотечение и нагноение. Возраст больных колебался от 42 до 66 лет, причем шестеро больных были возрасте до 55 лет, т. е. в трудоспособном возрасте. Из них мужчин было пять, женщин – трое.

В семи случаях больные поступили в хирургические стационары г. Уфы в экстренном порядке с предполагаемыми различными хирургическими заболеваниями, один больной поступал в плановом порядке на оперативное лечение по поводу кисты поджелудочной железы с болевым синдромом. Во всех 8 случаях больные были прооперированы. Непосредственной причиной развития кист поджелудочной железы у 4 больных был перенесенный ранее панкреонекроз, у двух – травма поджелудочной железы. У двух больных анамнез выяснить не удалось.

Как выяснилось из протоколов патологоанатомических вскрытий, в пяти случаях непосредственной причиной смерти явилось сочетание нагноения кисты с перфорацией и развитием перитонита различной распространенности и абсцессов брюшной полости.

В четырех случаях производились вскрытие, санация, дренирование полости кисты, у одного – цистогастростомия с последующим развитием несостоятельности анастомоза. Во всех пяти случаях послеоперационный период осложнился развитием гнойных перитонитов, образованием абсцессов брюшной полости, по поводу которых неоднократно производились релапаротомии.

На аутопсии выявлены атрофия паренхимы, хроническая инфильтрация, нечеткость структуры поджелудочной железы, плотность ткани, склероз ее стромы. Ни в одном случае здоровой ткани не обнаружено.

В одном случае непосредственной причиной смерти было массивное аррозивное кровотечение из кисты. У данного больного ранее был наложен панкреатоеюноанастомоз. В послеоперационном периоде возникла несостоятельность анастомоза, развились разлитой гнойный перитонит, профузное аррозионное кровотечение из кисты, геморрагический шок, ДВС-синдром. На вскрытии на дне кисты выявлено множество затромбированных аррозированных сосудов различных диаметров.

В двух случаях непосредственной причиной смерти было сочетание нагноения и перфорации кист поджелудочной железы с развитием гнойного перитонита различной распространенности и абсцессов брюшной полости.

Кроме того, еше в двух случаях причиной смерти стало сочетание перфорации кисты с массивным аррозионным кровотечением, развитием геморрагического шока (рис. 5).

Выводы:

1.  В последние годы неуклонно увеличивается доля госпитализированных больных с кистами поджелудочной железы вследствие роста числа острого и хронического панкреатитов алкогольного, билиарного и травматического происхождения, особенно деструктивных его форм.

2.  Вопросы диагностики и хирургического лечения ложных кист поджелудочной железы остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии вследствие высокого процента летальности при осложненных ее формах.

3.  Остается низким процент диагностики ложных кист на догоспитальном этапе.

4.  Оптимальными хирургическими вмешательствами при ложных кистах являются внутреннее и пункционное их дренирования.

Литература

1.  Виноградов В. В. Кисты поджелудочной железы / В. В. Виноградов, У. А. Арипов, М. В. Данилов. – Ташкент: Медицина, 1975. – 132 с.

2.  Виноградов В. В. Опухоли и кисты поджелудочной железы / В. В. Виноградов. – М.: Медицина, 1959. – 142 с.

3.  Головинцич В. А. О кистах поджелудочной железы / В. А. Головинцич // Хирургия. – 1969. – № 8. – С. 115–119.

4.  Зоря В. Г. Вопросы хирургической тактики при кистах поджелудочной железы / В. Г. Зоря, Т. А. Кадощук // Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. – Харьков. – 1975. – С. 45–46.

5.  Кадощук Т. А. Хиругическая тактика при кистах поджелудочной железы / Т. А. Кадощук, В. Г. Зоря // Сов. мед. – 1977. – № 9. – С. 113–117.

6.  Курыгин А. А. Хирургическое лечение осложненных кист поджелудочной железы / А. А. Курыгин, Э. А. Нечаев, А. Д. Смирнов // Вестн. хир. – 1988. – Т. 141, № 10. – С. 84–86.

7.   Мизаушев Б. А. Хирургическое лечение кистозных поражений поджелудочной железы: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Киев, 1980. – 28 с.

8.   Николаев Н. О. Осложнения псевдокист поджелудочной железы / Н. О. Николаев, Н. К. Матвеев, В. Н. Горбань, Ю. М. Бычков // Клин. хир. – 1986. – № 11. – С. 50–51.

9.   Савельев В. С. Выбор лечебной тактики при панкреонекрозе / В. С. Савельев, М. И. Филимонов, С. З. Буревич, П. А. Соболев // Анналы хирургической гепатологии. – Тула, 1996. – Т. I. – С. 172–173.

10.  Шалимов А. А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение / А. А. Шалимов. – М.: Медицина, 1970. – С. 125–136.

11.  Belinkie S. A. Pancreatic pseudocyst / S. A. Belinkie, J. C. Russel, J. Deutch, D. R. Becker // Amer. Surg. – 1983. – Vol. 49, N 11. – P. 583–590.

12.  Bredley E. L. Transenteric rupture of pancreatic pseudocysts: Management of pseudocystenteric fistulas / E. L. Bredley, J. L. Clements // Amer. Surg. – 1976. – Vol. 42, N 6. – P. 827–837.

13.  Gonzales A. C. Pseudocysts formation in acute pancreatitis / A. C. Gonzales, E. L. Bredleu, J. L. Clements // Amer. J. Roentgenol. – 1976. – Vol. 127, N 3. – P. 315–317.

14.  Howard J. M. Surgical disease of pancreas / J. M. Howard, G. L. Jordan. – Philadelphia, 1960. – P. 3–12.

15.  Huizinga W. K. Treatment of persistent and pancreatic pseudocysts / W. K. Huizinga, L. W. Baker // J. R. Coll. Surg. Edinb. – 1992. – Vol. 37, Т 6. – P. 373–376.