Существует и альтернативный подход к гемокоррекции, особенно в случаях относительно медленного прогрессирования РВС, например, при бактериальном сепсисе. Это использование гемосорбции на угольных сорбентах [Кручинский Н.Г., Савельев В.А.,
1997]. Ее применение показанов в переходной, 2й фазе этого явления, что характеризуется :
- нормальным состоянием сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза;
- гиперкоагуляцией с высокой активностью тромбогенности
(ФI и РКМФ), ускорением тромбинового времени - ТВ;
- торможение активности противосвертывающей системы умеренной снижение АТ-III с возрастанием ТПГ;
ГС на этом этапе развития РВС способствует нормализации коагуляционного потенциала с удлинением времени свертывания, нормализацией фибринообразования с удалением РКМФ и фибринолитической активности крови. При этом такая гемокоррекция не оказывала влияния на функциональную активность тромбоцитов (особенно их адгезию). Это противоречит данным Макинского А.И. и др.[1986], Л.Л.Шимкевича и др.[1986], которые указывали на ограничение к применению ГС у пациентов с развернутой картиной
РВС. Это противоречие связано скорее с рациональной предсорбционной инфузионной подготовкой пациента в достижением гиперволемической гемодилюции с использованием реологически активввввввных кровезаменителей, в т.ч. декстранов.
Применение же ГС у пациентов с сепсисом, у которых состояние системы гемостаза оценивается как III стадия РВС крови, не показано, поскольку способствует дальнейшему прогрессированию патологии. В этой ситуации возможно применение отсроченной операции, если явления микробно-продукционной интоксикации сохраняются, после короткого (3-4 ч) курса заместительного лечения, который стабилизирует состояние гемостаза (СЗП, антиагреганты).
После чего, ГС обечпечивает разрешение тробинемии, потребления тромбоцитов и факторов свертывания крови.
5. Успех проводимых мероприятий обеспечивается поддержанием и оптимизацией кислородного потока в организме больного, возмещением потерь эритроцитов при значительной анемии, коррекцией метаболического ацидоза, купированием избыточной активности ПОЛ и другими меропрятиями, обусловленными характером конкретной патологической ситуации, которая привела к РВС.
Коррекционно-заместительная терапия СЗП с гепарином при синдроме РВС была разработана с середины 70х годов З.С.Баркаганом и его учениками К.М.Бишевским и В.Г.Лычевым, а за рубежом
Thaler E. (1977). При этом свормировано ряд кардинальных положений такого лечения.
Установлено, что целесообразно комбинировать введение СЗП с гепаринотерапией, причем часть выбранной общей дозы гепарина рекомендуется вводить непосредственно в переливаемую плазму, чем осуществляют перевод содержащегося в плазме АТ III в антикоагулянт немедленного действия. Количество гепарина при этом может составлять всего 10-25 ЕД на 100 мл плазмы. R.D. Rosenberg
(1984) показал, что после такого взаимодействия инактивирующее действия АТ III в отношении тромбина, факторов Xa и IXa ускоряется в 1000 (!) раз. Эти данные объясняют почему даже небольшие объемы СЗП в сочетании с малыми дозами гепарина оказывают у многих пациентов с явным РВС выраженный терапектический и лабораторный эффект. Это связано, по-видимому, с быстрым обрывом свертывания крови готовым, вводимым с плазмой комплексом AT III=гепарин. И, наоборот, наличие при синдроме РВС высокой тромбинемии и дефицита эндогенного AT III обеспечивает условия для первичного взаимодействия гепарина, вводимого отдельно от плазмы, именно с тромбином, а не с AT III, что резко снижает инактивацию сериновых протеаз и обуславливает длительное сохранение в кровотоке их активных форм.
Возмещение дефицита факторов, истощающихся в ходе развития
РВС, проявляется только с увеличением объема трансфузии СЗП до
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.