Рассеянное внутрисосудистое свертывание крови. Патогенез, диагностика, лечение, страница 5

этап (свидетельства класса С) включает анализ лабораторных признаков  РВС.  Причем,  порядок выявления и анализа представленных классов свидетельств в реальной клинической обстановке могут меняться.  Иногда имеются причины,  которые с высокой вероятностью могут вести к РВС,  в сочетании с лабораторными критериями этого синдрома, а его клинические проявления запаздывают или обнаруживаются только при направленном обследовании больного.

К клиническим ситуациям (свидетельства класса А) с исключительно высокой вероятностью развития синдрома РВС (80-95%) могут быть отнесены:

- все виды патологий, ведущих к тяжелому циркуляторному шоку;

- острый внутрисосудистый гемолиз;

- гемолитико=уремический синдром;

- острый гепаторенальный синдром;

- обширное разрушение паренхиматозных органов или раздавливание мягких тканей;

- ожоги кожи и слизистых II-III ст. площадью более  35%;

- быстро прогрессирующий бактериальный сепсис;

- эмболия околоплодными водами, особенно инфицированными;

- злокачественная пурпура;

- острый промиелоцитарный лейкоз;

- укус  змей,  яд  которых имеет гемокоагулирующее действие

(гадюка, гюрза, эфа, щитомордник);

Естественно в этот перечень включены далеко не все возможные клинические ситуации, которые обеспечивают действие причинных факторов возникновения и развития данной патологии.  Основные  клинические  проявления  синдрома  РВС,  которые  отнесены

В.Г.Лычевым (1993) к группе свидетельств класса В, и имеют наиболее высокие меры доверия (МД) представлены в табл.1.

Таблица 1

=====================================================================

Клинические проявления синдрома                          МД

======================================================================

Локальная кровоточивость                                      0,40

Множественные геморрагии различной локализации                0,72

Локальный тромбоз или инфаркт                                 0,35

Сочетание тромбоза (инфаркта) с кровоточивостью               0,90

Коллаптоидное состояние кровообращения                        0,55

Затяжной (рецидивирующий) шок с кровоточивостью               0,95

Острая, значительно  выраженная  недостаточность или несостоятельность одного из основных органов жизнеобеспечения (легких,  почек или надпочечников и др.)                                               0,60

Комбинированная недостаточность или несостоятельность двух и более перечисленных органов                                           0,95

======================================================================

Выбор лабораторных показателей,  используемых для диагностики  РВС,  особенно  для  экстренной (свидетельства класса С), достаточно обширен. Основные требования к методам, которыми для этой цели использует врач это:  информативность,  сравнительная простота и доступность для клинической практики,  оперативность выполнения.

С этой точки зрения для  лабораторного скринига  РВС  можно использовать:

- время свертывания нестабилизированной крови по Ли-Уайту;

- уровень протромбина по Квику;

- определение концентрации фибриногена по Р.А.Рутберг;

- количество тромбоцитов в периферической крови;

- паракоагуляционные тесты (в=нафтоловый, этаноловый);

- спонтанный фибринолиз по Котовщиковой.

Второй уровень   диагностики и лабораторного мониторинга  терапии может включать:

- активированное парциальное тромбопластиновое время;

- тромбиновое время по Биггс=Макфарлайн;

- активность антитромбина III по К.М.Бишевскому или С.И.Белых;

- содержание плазминогена;

- продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ);

- толерантность к гепарину.

Третий уровень  диагностики и расширенного мониторинга , наряду с использование вышеперечисленных тестов, иногда включает:

- определение спонтанной агрегации тромбоцитов;

- оценку лабилизации тромбоцитов или определение активности пластиночного фактора 4 (ПФ=4) в плазме;

- интенсивность  XIIa  -  зависимого  фибринолиза по Еремину=Архипову;

- эхитоксиновый тест (с ядом эфы) по З.С.Баркагану;

- тест склеивания стафилококков для  выявления  растворимых фибрин=мономерных комплексов (РФМК) в плазме больного;