Неудачи комплексного лечения пострадавших с СДС закладываются на ранних этапах оказания помощи. Принципиальные недостатки, значительно осложняющие проведение лечебных мероприятий, могут быть сведены к следующим:
- нарушение правил высвобождения пострадавших из=под завалов, к которым следует отнести такой важный момент как бинтование эластическим бинтом поврежденной конечности от корня к периферии или применение пневматических транспортных шин, даже без повреждения скелета;
- необоснованное выполнение ампутаций в ранние сроки СДС;
- проведение хирургических вмешательств в виде надсечек кожи, лампасных разрезов на конечности и фасциотомий при исходной сохранной целостности кожных покровов.
Действительно, конечность, утратившая жизнеспообность, подлежит ампутации в неотложном порядке. Тогда как поврежденная конечность, ставшая причиной ОПН, но сохранившая жизнеспособность, не требует ампутации, так как такая операция не предупреждает проявления синдрома, но резко отягощает состояяяние пострадавшего. Не следует спешить с ампутацией, когда выражен местный отек и отсуствуют все виды чувствительности, но сохранена пульсация периферических артерий. Необходимость ампутации такой конечности может определяться только вторичными осложнениями, например, сепсисом, как последня мера в ряду возможных методов воздействия на хирургическую инфекцию.
Большие объемы жидкости, утекающей в поврежденную конечность, увеличивают объем травмированных мышц, заключенных в фасциальные футляры, несомненно создают угрозу вторичного ишемического повреждения вследствие сдавления питающих их сосудов.
Тем не менее даже подкожныя фасциотомия сопряжена с опасностью интенсивной экссудации, инфицирования, раневого истощения и сепсиса. Для решения об операции неврологические расстройства не могут служить ориентиром для показания к такой операции: необходима дополнительная информация в виде прямого измерения давления в подфасциальном пространстве с помощью специальных канюль или катетеров.
Сделует помнить, что нарушение целостности кожного покрова при нахождении пациента в неспециализированном отделении интенсивной терапии сопровождаются тяжелыми гнойно=септическими осложнениями как в раннем, так и особенно в промежуточном декомпрессионном периоде СДР. Это значительно затрудняет проведение диализно=фильтрационных методов детоксикации и аппаратного плазмафереза. Такие обстоятельства особенно четко проявляются при
СПС.
Признавая важность своевременной хирургической детоксикации в виде обработки тканей, поврежденных в результате длительного раздавливания, ведущие специалисты нашей страны (Шиманко
И.И., Мусселиус С.Г. Печеночно-почечная недостаточность, 1993,
С.197) полагают, что проведение лампасных разрезов при синдроме позиционного сдавления абсолютно противопоказано, во всяком случае в раннем посткомпрессионном периоде: уменьшения местного отека поврежденной конечности можно добиться более консервативными, в том числе эфферентными методами.
Альтернативное решение, которое нередко считается традиционным, а именно подкожная фасциотомия, также опасно быстрым инфицированием нанесенных хирургом ран и присоединением микробного фактора ЭнИ. Это ведет к прогрессированию некроза в зоне повреждения и развитию генерализованной высокоинвазивной инфекции. Такая тактика сводит на нет достигнутый первичный эффект активной детоксикации и делает все последующие предельные напряжения реаниматологов бесперспективными. Если используют антибиотики, то предпочтение отдают тем, которые в знаительной мере выделяются с желчью, а не с почками (роцефин, цефобид). Среди жертв Спитакского землетрясения в 15% ран встречались неклостридиальные анаэробы и это заставляет включать в состав программы антибиотикопрофилактики противобактероидные препараты. В тоже время следует помнить, что никакие антибиотики не обеспечат защиту от раневой инфекции, пока остаются неудаленными некротизированными ткани в зоне раздавливания.
При оптимальной программе лечения таких пострадавших функция почек восстанавливается через 5-38 дней после повреждения.
Инвалидность у больных наступает в основном после ампутаций конечностей как последствие тяжелой хирургической инфекции, вследствие обширной атрофии мышц, периферических параличей. Рациональное применение эфферентной терапии при СПС дает у большинства пациентов практически полную реституцию.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.