При оказании врачебной помощи необходимо сделать акцент на предельно раннее начало буферирования внутренней среды раствором гидрокарбоната натрия, регидратацию кристаллоидами и желатинолем и форсирование диуреза (в самом конце инфузии) осмодиуретиками [Michaelson M. et al., 1984]. Скорость инфузии должна быть 300-500 мл/ч у взрослого пациента, что обеспечивает быструю стабилизацию кровообращения. При сохраненной способности к глотанию следует насточйчиво рекомендовать обильное щелочное питье, добавляя к обычным энтеральным растворам для регидратации питевую соду (2 г каждые 4 ч).
Безусловно на эффективность активной детоксикации оказывают профессиональные и технологические возможности для их проведения того лечебного учреждения, где находиться пострадавший, возможности проведения различных методов активной детоксикации
- от наиболее простых, до наиболее сложных в техническом решении.
Выбор метода активной детоксикации в раннем декомпрессионном периоде принципиально решается следующим образом:
- У пострадавших с умеренными проявлениями ЭнИ на фоне раннего посткомпрессионного синдрома без признаков почечно=печеночной недостаточности можно ограничиться гемодилюцией, быстрым буферированием внутренней среды и стимуляцией диуреза.
- У пациентов с СДР средней степени тяжести и явными клинико=лабораторными признаками ЭнИ, но с сохранением мочевыделительной функции почек, методом эфферентной терапии первого выбора считается лечебный плазмаферез. Учитывая высокую молекулярную массу миоглобина и его практическую недиализируемость через полупроницаемые мембраны именно плазмаферез можно считать одним из основных вариантов решения задачи выведения миоглобина из циркулирующей крови, хотя признается и роль гемосорбции.
- У пострадавших с клинической картиной почечной несостоятельности, как одного из составляющих плюриорганной несостоятельности, следует использовать гемодиализ; в настоящее время методом первого выбора все чаще считается гемофильтрация.
- При отсуствии возможности проведения гемофильтрации и гемодиафильтрации (показанной при значительной дизэлектремии и метаболических нарушениях КОС) в раннем декомпрессионном периоде приходиться использовать альтернативные решения. К ним следует отнести метод ультрафильтрации с последующей гемосорбцией или плазмаферезом либо детоксикационный плазмаферез с плазмосорбцией и последующими гемодиализами, иногда в сочетании с гемосорбцией.
Выбор метода детоксикации в раннем периоде, а также выбор комбинаций методов, помимо прочего, следует производить с учетом состояния центральной гемодинамики (Новикова Р.И. и соавт.,
1989). По многим данным состояние кровобращения у пациентов с
СДР является одним из основных критериев оценки тяжести острого эндотоксикоза (Ишмухаметов Ф.И. и соавт., 1989).
Так, в раннем периоде СДС при циркуляторной гипердинамии показан сеанс гемосорбции. Ее эффект может быть закреплен лимфодренажом и лимфосорбцией на протяжении 2-3 сут с ульрафиолетовым облучением крови. В случаях отчетливой циркуляторной гиподинамии в этом этом же периоде СДС лимфогенные методы детоксикации, а также энтеросорбция предпочтительны, хотя возможно, а при крайней тяжести обязательно, хотя в данных обстоятельствах допускается проведение гемосорбции с использованием вено=аортального доступа. При начале эфферентной терапии в переходном периоде СДС на фоне печеночно-почечной дисфункции и с признаками циркуляторной гиподинамии, как проявления значительной острой сердечной недостаточности активную детоксикацию начинают применением лимфогенных методов. А затем, на фоне улучшения показателей центральной гемодинамики по ходу интенсивной терапии пострадавшего, приступают к сеансовому проведению острого гемодиализа с ультрафильтрацией. Считается, что преимуществом такой программы эфферентной терапии является сокращение кратности сеансов гемодиализа и их продолжительности.
Одновременно с прямой гемокоррекцией возможно применение косвенно действующих мер эфферентной терапии: энтеросорбция с помощью ионообменных на ион калия смол - (полистирен=сульфонат)
или минеральных сорбентов типа цеолитов. Контроль за клиемией позволяет во время применять экстренные меры для выхода из критического уровня: гипертонические растворы с инсулином, вливания хлорида Са до 30 мл 10% раствора в виде микроструйного вливания. Но оканчательное решение в экстракорпоральной гемокоррекции с целью восстановления гомеостаза и замещения ФУС детоксикации принимается сразу после получения первичного ответа на мероприятия первого выбора.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.