Пролабирование митрального клапана как психосоматическая проблема (обзор)

А. И. , , , , E. , ,

ПРОЛАБИРОВАНИЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА КАК ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА (ОБЗОР)

Кафедра внутренних болезней № I лечебного факультета (зав. — акад. РАМН ) ММСИ, Научный центр психического здоровья (дир. — акад. РАМН ). РАМН, Москва

Ключевые слова: обзор, пролабирование митрального клапана, симптоматика, психосоматика

Терапевтический архив. 2000. № 10, С. 27—30.

Пролабирование митрального клапана (ПМК) впервые описали J. В. Barlow и W. A. Pockok в 1963 г. [16|. Они обнаружили, что у лиц со среднесистолическим щелчком и поздним систолическим шумом имеется своеобразный эхокардиографический феномен — выбухание створки митрального клапана (МК) в полость левого предсердия во время систолы. В зависимости от используемых критериев диагностики и характеристики обследуемого контингента частота выявления ПМК составляет от 1,8 до 38% [17]. В настоящее время основным методом диагностики ПМК является эхокардиография — ее чувствительность и специфичность составляют 87—90 и 87—100% соответственно [34].

Выделяют первичное (идиопатическое) и вторичное ПМК. Этиология первичного ПМК окончательно не установлена, но большинство исследователей предполагают наличие, генетически детерминированного дефекта синтеза коллагена, что приводит к слабости соединительной ткани створок МК и их выбуханию в полость предсердия. До настоящего времени этот ген не идентифицирован, но установлено, что ПМК имеет аутосомно-доминантный тип наследования [43]. Вторичное ПМК может быть следствием ИБС, ревматизма, врожденных пороков сердца, миокардита, обструктивной кардиомиопатии и травмы грудной клетки.

ПМК представляет собой клинико-анатомический синдром, включающий широкий круг психовегетативных, соматизированных и тревожно-фобических расстройств, свойственных психосоматическому страданию [44).

Большинство отечественных и зарубежных авторов указывают на полиморфизм клинической картины у пациентов с ПМК — сочетание вегетативных проявлений, тревожных, алгических расстройств и неврологических симптомов. В связи с этим G. Sternbach и соавт. [46] считают более адекватным термин "синдром пролапса митрального клапана", который в большинстве случаев проявляется тревогой, паническими атаками, болями в области груди, сердцебиением, головокружением, одышкой, слабостью, обморочными состояниями, а также другими проявлениями.

Одной из наиболее типичных форм патологической тревоги при ПМК являются пароксизмальные состояния сильного страха с массивными вегетативными нарушениями [2, 3], известные ранее как вегетативные кризы [5], которые в современных классификациях определяются термином "панические атаки" (МКБ-10, DSM-IV). В литературе представлены различные точки зрения на соотношение панических атак и ПМК, подчас прямо противоположные, что свидетельствует о недостаточной разработанности данной проблемы.

В современных публикациях указывается на большую распространенность сочетания панического расстройства и ПМК, достигающую 31,0—44,6% [27, 50]. Как полагают, такая высокая частота обнаружения ПМК у больных с паническими атаками является подтверждением их непосредственной связи [39]. Чаще высказывается предположение об инициирующей роли ПМК в развитии панических атак [8]. Установлено, что у женщин с ПМК панические атаки развиваются в более раннем возрасте и достоверно чаще, чем у больных с паническим расстройством без ПМК [40]. Некоторые авторы расширяют представление о взаимосвязи ПМК и панического расстройства. Так, J. M. German и соавт. [31] считают, что панические атаки не только могут инициироваться ПМК, но и сами могут сопровождаться признаками ПМК. В последнем случае ПМК тяжелой степени и миксоматозной дегенерации створок клапанов не выявляется. Подтверждением такой точки зрения являются данные об исчезновении эхокардиографических признаков ПМК у больных с паническим расстройством после лечения бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами [26]. Этот факт может свидетельствовать о возможности формирования "функционального" ПМК в рамках панического расстройства [26].

Однако существует и другая точка зрения. К. Sivaramakrishnan и соавт. [45] выявили паническое расстройство у 12,1% лиц с ПМК и у 3,7% — с дефектом межпредсердной перегородки или открытым артериальным протоком с незначительными гемодинамическими нарушениями. Несмотря на то что полученные цифры превышают показатели распространенности панического расстройства в популяции (0,8—5,5%), авторы не склонны расценивать полученные данные как доказательство причинной взаимосвязи ПМК и панического расстройства. Аналогичного мнения придерживаются и другие исследователи, также отрицающие связь между ПМК и паническим расстройством, либо допускающие существование лишь незначительной связи между этими расстройствами, преимущественно в случаях легкой степени ПМК [25, 48].

Указывается на определенные связи между ПМК и другими тревожными расстройствами. К. Chaleby и соавт. [24] сообщали о повышенной частоте выявления ПМК (27%) у больных с социальной фобией при сравнении с лицами, не страдающими этой фобией. У пациентов с синдромом гипермобильности суставов при наличии ПМК генерализованное тревожное расстройство встречается почти в 3 раза чаше, чем при отсутствии ПМК [21].

В единичных исследованиях отмечалась связь ПМК с депрессивными расстройствами [21]. По данным Т. Hamada и соавт. [32], сочетание депрессии с паническим расстройством у пациентов с ПМК встречается намного чаще (58,1%), чем паническое расстройство без депрессии (25,7%).