Злокачественные лимфомы тимуса

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ ТИМУСА

Несмотря на тот факт, что тимус является основным лимфоидным органом, наиболее характерные опухоли этого органа - тимомы, являются эпителиальными. Тогда как вторичное вовлечение тимуса любым типом лимфомы может возникать обычно в результате прямого распределения из медиастинальных лимфоузлов, первичные лимфомы тимуса ограничены 4 принципиальными типами: болезнь Ходжкина, Т-клеточная лимфобластная лимфома, индолентная В-клеточная лимфома MALT-типа и агрессивная В-клеточная лимфома.

Лимфоидная ткань тимуса

Эта книга не ставит целью детальное описание гистологии тимуса. Однако существуют определенные аспекты, которые непосредственно влияют на лимфому тимуса.

Тимус представляет собой смешанный эпителиальный и лимфоидный орган, чья основная функция заключается в Т-клеточной дифференцировке. Сеть эпителиальных клеток распространяется от субкапсулярной области через кору в мозговое вещество, где клетки формируют тельца Гасала. Эти витки сквамозного эпителия замещаются на их полостной поверхности  клетками с микроворсинками, которые синтезируют секреторный компонент (SC) и транспортируют кровяной димерный IgA с формированием IgA/SC поверхности, окрашивающейся подобно комплексам кишечника и других железистых структур.

Кора тимуса включает пролиферирующие Т-клетки. Иммунофенотипически доказан зрелый фенотип с прогрессией из внешней коры через менее развитое мозговое вещество, где находятся зрелые Т-клетки, претерпевающие дифференцировку в CD4+ и CD8+ и в отличие от коры проявляют гораздо меньшую пролиферативную фракцию.

Несмотря на многочисленные исследования микроокружения тимуса, В-клетки считались нехарактерным компонентом здорового тимуса до 1987 года, когда Исааксон и соавторы описали значительную концентрацию В-клеток в мозговом веществе нормальной вилочковой железы. Эти клетки необходимо отличать от реактивных В-клеточных фолликулов, которые обычно обнаруживаются в периваскулярном пространстве тимуса у пациентов с миастенией беременных и у некоторых здоровых индивидуумов; эти фолликулы расположены в большей степени в экстрамедуллярном отсеке нежели в самой паренхиме. В-клетки тимуса концентрируются вокруг телец Гассала, из которых они расходятся в мозговое вещество. Они включают клетки с круглой и астероидной морфологией, и многие окружены плотно прилегающими Т-клеточными розетками.

В-клетки тимуса - активированные клетки, что отражается в их иммунофенотипе (CD19+, CD20+, CD20+, CD5-, CD21-, CD35-, CD32-), и они синтезируют цитоплазматические IgD, IgM, IgG.  Активная пролиферирующая фракция составляеь приблизительно 10%. В отличие от клеток фолликулярных центров, В-клетки тимуса не связаны с фолликулярными дендритическими клетками.                                                                                        

Лимфогранулематоз

Основная особенность лимфогранулематоза (ЛГМ) тимуса заключается в том, что она встречается первично, так как первичный экстранодальный лимфогранулематоз чрезвычайно редок. Практически все случаи являются примерами нодулярного склероза, очень редко встречается сешанно-клеточный вариант. Вариант лимфоидного преобладания в тимусе не наблюдается. Расширение средостения, как характерный дебют ЛГМ, особенно у молодых женщин, практически всегда является следствием вовлечения тимуса.

Гистопатология

Характеристики варианта нодулярного склероза те же, что и при нодальных формах заболевания, за исключением того, что инфильтрат часто тесно соединен с пролиферирующим эпителием тимуса. Широкие склеротические обручи захватывают лимфоидные узелки, состоящие из клеток Рид-Штернберга в лакуны, окруженные популяцией Т-клеток, плазматических клеток, гистиоцитов и эозинофилов. Могут встречаться области некроза или более распространенный некроз иногда ассоциируется с большим нейтрофильным или эозинофильным инфильтратом. В некоторых случаях, особенно при небольших медиастинальных биопсиях, клетки Рид-Штернберга обнаруживаются с трудом вследствие фиброза и выраженной фибробластической реакции. В других случаях могут наблюдаться поля мононуклеарных клеток Ходжкина и клеток Рид-Штернберга с небольшим количеством лимфоцитов. и те патологи, которые градуируют вариант нодулярного склероза, относят эти случаи ко 2 степени.

Наличие кластеров или полей эпителия тимуса может быть упущено, так же как образование эпителиальных цист, которые часто характеризуют ЛГМ тимуса.

Дифференциальный диагноз

Тимома сопутствующая  эпителиальная пролиферация в тимусе при нодулярном склерозе может приводить к ошибочному мнению, что это - эпителиальная тимома. Прямые четкие анастомозирующие фиброзные септы тимомы контрастируют с более округленными краями широких фиброзных лент при ЛГМ. К идентификации клеток Рид-Штернберга следует относиться критически, иммуногистохимическое исследование с CD30, CD15 АГ очень помогает в определении этих клеток.

Неходжкинская лимфома

Агрессивная В-клеточная лимфома тимуса легко может быть спутана с ЛГМ. Дифференциальная диагностика этих двух состояний обсуждается ниже в этом разделе.

Т-клеточная лимфобластная лимфома

Увеличение тимуса может быть первым признаком Т-клеточной лимфобластной лимфомы, на использование термина “лимфома” должно ограничиваться теми случаями, при которых тканевая фаза четко отделена от вовлечения периферической крови.

При этом состоянии, возникающем более часто у молодых мужчин, тимус замещается единым инфильтратом лимфобластов, которые заполняют все ткани. При небоьших биопсиях необходимо проведение иммунофенотипирования для дифференциальной диагностики с тимомой. Опухолевые клетки имеют Т-клеточный фенотип (CD3+/-, CD7+, CD4+/-, CD8+/-), в редких случаях может обнаруживаться незрелый В-клеточный фенотип.

В-клеточная лимфома MALT-типа

Является недавно описанной разновидностью лимфомы тимуса. В литературе описано всего 3 случая этого заболевания. Все три случая возникали у взрослых пациентов, в одном случае имелся длительный анамнез синдрома Шогрена (25 лет). Случаи начинальись с увеличения тимуса, приводяшего к эксцизии инкапсулированных многополостных масс тимуса. В двух случаях наблюдалось одновременное или последовательное вовлечение лимфоузлов.

Гистопатология