Миелопролиферативные заболевания. Хронический миелолейкоз, страница 2

При исследовании костного мозга выявляется гиперплазия нейтрофильного ростка (лейкоэритробластическое соотношение достигает 10-20:1 и более). Гранулоциты при ХМЛ обладают практически нормальной фагоцитарной и бактерицидной активностью. Количество мегакариоцитов, базофилов и эозинофилов в костном мозге также может быть увеличено, нередко встречаются аномальные формы.

Характерным цитохимическим признаком развернутой фазы хронического миелолейкоза, который встречается только в этом случае и используется для дифференциальной диагностики, является снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов до нуля. Выявляется также значительное увеличение уровня сывороточного витамина В₁₂, а также витамин В₁₂-связывающей способности сыворотки вследствие увеличенной продукции транскобаламина гранулоцитами. Вследствие повышенного разрушения клеток наблюдается гиперурикемия, усиливающаяся при цитостатической терапии.

У 95% больных хроническим миелолейкозом в развернутой стадии выявляется Ph-хромосома. У половины оставшихся пациентов молекулярно-генетическими методами выявляется эквивалент филадельфийской хромосомы – транслокация bcr/abl, и они считаются Ph-позитивными. Важность определения филадельфийской хромосомы или ее генетических аналогов обусловлена тем, что  истинный Ph-негативный хронический миелолейкоз относится к прогностически неблагоприятным вариантам заболевания.

Основным лабораторным признаком фазы акселерации и бластного криза является прогрессирующее увеличение промиелоцитов и бластов в периферической крови и костном мозге. Цитохимическими исследованиями установлено, что у большинства пациентов бластный криз протекает по миелоидному типу, однако в 30% развивается лимфоидный вариант, чаще по пре-В-клеточному типу. Различные варианты бластного криза характеризуются и рядом клинических различий: а)средний возраст больных с лимфобластным кризом  меньше, чем больных с миелобластным вариантом; б)нейролейкоз развивается чаще у больных с лимфобластным кризом.

При цитогенетическом исследовании в фазе акселерации и бластном кризе нередко выявляются дополнительные хромосомные аномалии, характеризующие появление новых злокачественных клонов. Наиболее часто встречаются  дополнительная Ph-хромосома, изохромосома 17 и трисомия 8.

Классификация.

Критерии для определения стадии хронического миелолейкоза представлены в таблице 8.6.1.

Таблица 8.6.1.

Критерии для определения стадий ХМЛ

(по данным Международного регистра костного мозга).

- нет симптомов (после лечения);

- нет признаков других фаз.

Фаза акселерации

- трудно контролируемый бусульфаном или гидроксимочевиной лейкоцитоз 

(необходимо увеличение дозы или уменьшение интервалов между курсами лечения);

- быстрое удвоение лейкоцитов (< 5 дней);

- ³ 10% бластов в крови или костном мозге;

- суммарное количество бластов и промиелоцитов в крови или костном мозге ³ 20%;

- суммарное количество базофилов и эозинофилов в периферической крови ³ 20%;

- анемия или тромбоцитопения, не связанная с приемом бусульфана или гидроксимочевины;

- персистирующий тромбоцитоз;

- новые хромосомные изменения (появление нового клона);

- нарастающая спленомегалия;

- развитие хлором или вторичного миелофиброза.

Бластный криз

- ³ 30% бластов + промиелоцитов в крови или костном мозге.

Выделяют три основных клинических варианта хронического миелолейкоза: 1)Ph-позитивный; 2) Ph-негативный; 3)ювенильный.

Клинико-лабораторные особенности Ph-позитивного варианта заболевания описаны выше. Средняя продолжительность жизни у этих больных составляет 3,5-4 года. При Ph-негативном хроническом миелолейкозе взрослых, кроме отсутствия филадельфийской хромосомы и химерного гена bcr/abl, отмечаются резистентность к проводимой терапии и более неблагоприятное течение (медиана выживаемости 1,5-2 года).  Ювенильный вариант заболевания встречается у детей в возрасте до 4-х лет и характеризуется Ph-негативностью, повышением уровня фетального гемоглобина и неблагоприятным течением с незначительной средней продолжительностью жизни (1-2 года).