Эфферентная терапия в комплексной терапии бактериального сепсиса, страница 2

Так, по локализации септического очага выделяют плевро=легочный сепсис, перитонеальный сепсис, биллиарный сепсис, кишечный сепсис,  гестационный сепсис (при наличии беременной матки), уросепсис с локализацией очага в мочевыводящих путях, кожный сепсис,  флегмонозный  (мезенхимальный) сепсис,  детерминированный локализацией септических очагов в жировой клетчатке или  соединительнотканных образованиях (фасциит). Сборная группа явлений, проявляющих себя как сепсис,  при локализации очага  в  сердечно=сосудистой  системе может быть объединена понятием ангиогенный сепсис (с инородным телом или безинородного тела).  Наконец иногда  особенности  локализации очага за гемато=энцефалическим барьером и реагирования на этот очаг  в целостном организме позволяют говорить о менинго=энцефалитической форме сепсиса.

Внешним проявлением взаимодействия генерализованной инфекции и макроорганизма является микробная эндогенная интоксикация

(МЭИ). При сепсисе ее определяют три основных источника: специфические продукты жизнедеятельности  и  распада  микробов  (при бактериальной природе сепсиса это экзо= и эндотоксины),  активные протеолитические ферменты,  токсические субстанции нарушенного метаболизма. Основу септической гиперферментемии, особенно в начальной,  катаболической фазе сепсиса, составляет повышение протеолитической активности крови,  появление избытка свободных кининов.  Полагают,  что именно повышение уровня протеаз становиться причиной рассеянного внутрисосудистого свертывания  крови, способствует возникновения некротических очагов в органах и тканях,  а последующий занос микробов,  циркулирующих в  крови, превращает их во вторичные септические очаги. Стойкие нарушения микроциркуляции могут нередко создавать в этой зоне нелокализованные очаги персистирующей инфекции [Дьяченко П.К., 1982]. Наконец, септическим очагом может стать тонкая кишка в результате избыточной  контаминации желудочно=кишечного тракта транслокации убиквитарной толстокишечной микрофлоры.

Наконец, одним из важных признаков сепсиса является отчетливый гиперметаболизм  с  быстрым развитием трофической недосаточности и истощения.  Снижение истинной массы тела пациента  с сепсисом в короткое время достигает 20-25%.  Налицо все показатели трофической недостаточности как антропометрические,  так и лабораторные (снижние уровня альбумина, трансферрина, ретинолсвяязывающего белка,  холинэстеразы  и  др.) Признаком истощения септического больного становиться падение уровня  неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) в крови, холестерина. Именно трофическая недостаточность становиться определяющим фактором снижения активности жизненно важных функций такого больного и развития стойкого иммунодифицита, что определяет результат использования  этиологического  и  патогенетического лечения,  многие компоненты которого сами являются факторами,  существенно нарушающими противоинфекционную иммунорезистентность.

Клиническая диагностика сепсиса.  Хотя считают, что клинические  проявления  хирургического  сепсиса определяются прежде всего характером возбудителя и локализацией септического очага, причем эта локализация может далеко не соотвествовать источнику или воротам хирургической инфекции [Дьяченко П.К., 1982]. Понимание природы сепсиса не исчерпывается понятиями об очаге высокоинвазивной инфекции,  бактериемии и токсинемии.  В  настоящее время во главу угла выдвигается понятие системного воспалительного ответа.

В соответствии с решением Согласительной конференции, опубликованном в журнале Chest V.101 N 6, сепсис как проявление генерализованной инфекции, представляет собой сочетание системного воспалительного ответа (СВО) с  бактеремией  [Bone  R.C.  et

al.,  1992]. Явные признаки сепсиса включают нерегулярного типа лихорадку и гипервентиляцию с тахикардией. У пожилых больных на фоне СВР может встречаться снижение теплопродукции,  что реализуется в умеренную спонтанную гипотермию, несмотря на достоверную плотную бактериемию [Gleckman R., Hilbert D., 1982]. В первом приближении синдром СВО клинически  проявляется  следующими симптомами:

- Температура тела > 38 5о C или < 36 5о С.

- Частота дыхания > 24 в мин или РаСО  < 32 торр;