Фундопликация по Ниссену

В истории лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) происходило несколько революционных перемен. Медикаментозное лечение было единственным практическим способом до введения в 1950-х годах в практику фундопликации по Ниссену. Несмотря на эффективность, сама операция в последующем подверглась множественным модификациям в попытке уменьшить уровень осложнений. Успех применения Н2-антагонистов и, в последнее время, ингибиторов протонной помпы привёл к почти полному отказу от общераспространённых операций типа Ниссена. Однако, всё более очевидно, что существующее медикаментозное лечение не идеально для больных с хроническим рефлюксом, требующим длительной терапии. Подавление кислотопродукции не устраняет рефлюкс, так как ГЭРБ больше биомеханическая проблема. Разумеется, доказано, что рефлюкс желудочного содержимого вызывает эзофагит. Кроме этого, стоимость продолжительной медикаментозной терапии просто огромна, особенно у молодых пациентов. Лапароскопические антирефлюксные операции из-за этого очень привлекательны, поскольку они эффективно устраняют рефлюкс, и в то же время не сопровождаются осложнениями, связанными с открытой хирургией. Вдобавок, лапароскоп обеспечивает лучший осмотр ПОД, что ведёт к более безопасному проведению операции. Как и при открытых фундопликациях, описано много вариантов (частичная фундопликация, кардиопексия круглой связки печени, и т. д.), но модифицированная операция Ниссена гораздо более популярна.

Показания к лапароскопической фундопликации по Ниссену такие же, как и к таковой открытым способом, в основном – неэффективность консервативной терапии или развитие осложнений. Тщательный отбор пациентов может выявить тех, у кого оперативное лечение даст наилучшие результаты. Опасности и преимущества лапароскопической операции должны быть детально обсуждены с пациентом, в частности возможность возникновения в послеоперационном периоде преходящей дисфагии. Предоперационное обследование должно включать:

·  Эндоскопическое исследование для оценки степени эзофагита и вероятности малигнизации процесса.

·  Рентгенконтрастное исследование пищевода для оценки типа, размера и вправляемости сопутствующей грыжи ПОД.

·  Амбулаторный 24-часовой рН-мониторинг для подтверждения наличия и характера рефлюкса.

·  Пищеводная манометрия для определения нарушений моторики пищевода.

·  Изотопное исследование для определения возможной обструкции выходного отдела желудка.

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Для эвакуации желудочного содержимого вводится назогастральный зонд, проводится катетеризация мочевого пузыря.

Положение больного – на спине, в низкой литотомической позиции, головной конец стола приподнят на 15-30°. Хирург стоит между ног пациента или слева от него. Монитор (ы) находятся у головы больного.

Все жизненные показатели внимательно отслеживаются с особым вниманием к уровню выдыхаемого РСО2.

Пневмоперитонеум накладывается по срединной линии на 5-6 см выше пупка, там же вводится первый 10-мм троакар. Четыре остальных троакара водятся под визуальным контролем: 10-мм троакар в правом подреберье, 10-мм в левом подреберье, 10-мм троакар между первым и вторым и последний 10-мм троакар под мечевидным отростком. 

Эти троакары обеспечивают введение лапароскопа (0° после введения троакаров), печёночного ретрактора, зажимов и крючка/отсоса-ирригатора – по необходимости.

Печёночный ретрактор введён через правый троакар для обеспечения отведения левой доли печени от операционного поля. Зажим Бэбкока введён в левом подреберье для обеспечения тракции верхней части желудка.

Первый этап операции – выделение пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). Печёночно-желудочная связка вскрыта, обеспечивая хорошую визуализацию правой ножки диафрагмы.