А ПЕЧЕНЬ
Б НОЖНИЦЫ
В
ПЕЧЁНОЧНЫЙ РЕТРАКТОР
Г
ЗАЖИМ
Д
БРЮШИНА, ПРИЛЕЖАЩАЯ К ПИЩЕВОДНОМУ ОТВЕРСТИЮ ДИАФРАГМЫ
|
|
Рассечение брюшины спереди от пищевода должно производиться осторожно,
чтобы выявить передний ствол блуждающего нерва. Рассечение может облегчаться
использованием Harmonic Scalpel
TM (UltraCision, RI, USA), который обеспечивает меньшие
термические повреждения, чем диатермия.
А ПЕЧЕНЬ
Б
ПЕЧЁНОЧНЫЙ РЕТРАКТОР
В
ПЕЧЁНОЧНАЯ ВЕТВЬ БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА
|
|
Печёночная ветвь блуждающего нерва выделена и сохранена. Мобилизация
задней стенки пищевода, возможно, самая сложная часть операции. Использование
45° лапароскопа может облегчить
визуализацию в процессе выделения задней стенки пищевода.
А ПЕЧЕНЬ
Б
БРЮШИНА, ПРИЛЕЖАЩАЯ К ПИЩЕВОДНОМУ ОТВЕРСТИЮ ДИАФРАГМЫ
В
ГРЫЖА ПОД
Г
ПРАВАЯ НОЖКА ДИАФРАГМЫ
Д
ЛЕВАЯ НОЖКА ДИАФРАГМЫ
|
|
Пищевод осторожно отделён от правой ножки и отсепаровывание продолжается
для мобилизации нижних отделов грудного отдела пищевода. В области шеи может
появиться подкожная эмфизема из-за проникновения СО2
в средостение, но обычно это хорошо переносится. Для выделения левой стороны
достаточное поле зрения создаётся тракцией за дно желудка зажимом Бэбкока.
|
|
А ПЕЧЕНЬ
Б ЗАЖИМ
В
ЛЕВАЯ НОЖКА ДИАФРАГМЫ
Г
ЗИЯЮЩЕЕ ПИЩЕВОДНОЕ ОТВЕРСТИЕ ДИАФРАГМЫ
Д
ПРАВАЯ НОЖКА ДИАФРАГМЫ
|
|
Выделение начинается с правой стороны, причём необходимо убедиться, что
вся жировая ткань отделена от пищевода. Для сохранения заднего ствола блуждающего
нерва необходимо чётко идентифицировать его. Также важно избегать приложения
избыточной силы при мобилизации задней стенки пищевода, что может привести к
пневмотораксу или повреждению селезёнки.
А ЗАЖИМ
Б
МОБИЛИЗОВАННАЯ ЛЕВАЯ НОЖКА ДИАФРАГМЫ
В
ПИЩЕВОД
Г
ПРАВАЯ НОЖКА ДИАФРАГМЫ
|
|
Выделение производится до тех пор, пока не образуется достаточно широкое
окно, которое сможет обеспечить проведение инструмента или изогнутого
ретрактора вокруг пищевода.
|
|
А ПЕЧЁНОЧНЫЙ РЕТРАКТОР
Б ПИЩЕВОД
В
ЗАЖИМ ПОЗАДИ ПИЩЕВОДА
|
|
Жизненно важно, чтобы всякий инструмент или устройство проводились
позади пищевода под полным визуальным контролем для исключения повреждения
пищевода.
|
|
А
КАКОЙ-ЛИБО ИЗОГНУТЫЙ РЕТРАКТОР
Б
ЛЕНТА
В
ПИЩЕВОД
|
|
Начиная с этого этапа, всякая мобилизация пищевода сопровождается захватом
петли из ленты (или дренажа Пенроуза), проведённого через окно вокруг пищевода.
|
|
А ЛЕНТА
Б ПИЩЕВОД
В
ПРАВАЯ НОЖКА ДИАФРАГМЫ
|
|
Этот момент минимизирует риск травматизации пищевода или желудка зажимом.
Мобилизация пищевода завершается, когда окно позади пищевода достаточно велико,
чтобы провести муфту из дна желудка.
|
|
А ЛЕНТА
Б
ПИЩЕВОД
В
ПРАВАЯ НОЖКА ДИАФРАГМЫ
Г
ЛЕВАЯ НОЖКА ДИАФРАГМЫ
|
|
Хорошее выведение ножек может быть достигнуто подтягиванием пищевода
кпереди.
А ПЕЧЕНЬ
Б ПИЩЕВОД
В
ЛЕВАЯ НОЖКА ДИАФРАГМЫ, ПРИВЕДЁННАЯ К
Г ПРАВОЙ НОЖКЕ
|
|
По необходимости, можно наложить нерассасывающиеся швы для сближения
ножек, чем обеспечивается достаточная ширина пищеводного отверстия диафрагмы.
Введение широкого бужа (размер 36 по французской классификации) может облегчить
определение степени сближения ножек.
