Фундопликация по Ниссену, страница 3

А  АТРАВМАТИЧЕСКИЙ ЗАЖИМ

Б  МОБИЛИЗОВАННАЯ ФУНДАЛЬНАЯ МУФТА

 
Часть желудка может быть мобилизована селективной перевязкой коротких желудочных сосудов. Адекватная мобилизация очень важна для обеспечения свободного окутывания дном желудка пищевода, без какого-либо натяжения. Так же важно, чтобы задний ствол блуждающего нерва был свободно отсепарован и не вовлекался в муфту. Для создания муфты, 5-мм зажим проводится позади пищевода, захватывает дно желудка и выводится тем же путём.

А  ИГЛА

Б  ДНО ЖЕЛУДКА

В  АТРАВМАТИЧЕСКИЙ ЗАЖИМ

Г  ПИЩЕВОД

Д  ЛЕНТА

Ж  ЛЕВЫЙ РУКАВ МУФТЫ

 
 


Правый рукав муфты должен удерживаться без сильного натяжения до тех пор, пока муфта не будет ушита. Муфта фиксируется отдельными нерассасывающимися швами или мононитью (2/0), которые завязываются интра - или экстракорпорально. Последний узел проводится последовательно, через правый рукав, переднюю стенку пищевода, левый рукав муфты. Широкий буж (36 калибра или более), проведённый внутри пищевода вдоль назогастрального зонда, обеспечивает калибровку муфты.

А  ПРАВЫЙ РУКАВ МУФТЫ

Б  ЛЕВЫЙ РУКАВ МУФТЫ

В  ШОВ

Г  ПИЩЕВОД

 
Муфта фундопликации должна быть узкой (2 – 3 см) для предупреждения послеоперационной дисфагии. По завершении фундопликации, брюшная полость при необходимости промывается тёплым физиологическим раствором и осматривается на предмет гемостаза. Перед удалением лапароскопа необходимо осмотреть места проколов. В местах стояния 10-мм троакаров ушивается кожа.

А  ПРАВЫЙ РУКАВ МУФТЫ

Б  ЛЕВЫЙ РУКАВ МУФТЫ

В  ШОВ

Г  ПИЩЕВОД

 
Муфта фундопликации должна быть узкой (2 – 3 см) для предупреждения послеоперационной дисфагии. По завершении фундопликации, брюшная полость при необходимости промывается тёплым физиологическим раствором и осматривается на предмет гемостаза. Перед удалением лапароскопа необходимо осмотреть места проколов. В местах стояния 10-мм троакаров ушивается кожа.


Послеоперационное ведение

Назогастральный зонд обычно может удаляться сразу после выхода из наркоза. В течение первых 6 часов рекомендуется проведение рентгенографии грудной клетки для выявления возможного развития пневмоторакса. При значительных его размерах производится межрёберное дренирование плевральной полости с использованием банки Боброва. Послеоперационный парез кишечника нехарактерен и нормальное питание может назначаться в первый день после операции. В первые несколько дней рекомендуется лёгкая диета. Пациент обычно выписывается на вторые сутки и возвращается к работе в течение 2-4 недель (в зависимости от характера работы). Симптомы дисфагии различной интенсивности могут выявляться в первый месяц после операции, но они чаще имеют преходящий характер.

Обсуждение

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену несомненно играет всё возрастающую роль в лечении ГЭРБ. Многие исследования показали, что в опытных руках эта операция эффективна и сопряжена с низким уровнем осложнений. Очень важно, что укорочение сроков госпитализации означает, что эта операция гораздо дешевле длительных медикаментозных курсов. Существуют, однако, несколько важных моментов, которые необходимо учесть перед тем, как приступать к оперативному лечению ГЭРБ. Для этой операции кривая обучения имеет крутой вид, поэтому хирург, приступающий к ней должен иметь достаточный опыт в лапароскопической хирургии, особенно в завязывании узлов.

Лапароскопическая фундопликация подобна своему открытому аналогу, поэтому ожидать значительно лучших результатов не стоит. Всестороннее предоперационное обследование очень важно и не может быть переоценено. Это единственный способ быть уверенным, что оперативное лечение необходимо, а также после операции рефлюкс будет устранён. Большинство исследований демонстрируют, что лапароскопическая фундопликация эффективный и относительно дешёвый способ лечения ГЭРБ.