Желудочно-кишечные кровотечения внутригоспитального происхождения: ретроспективное исследование с целью изучения факторов риска, причин и исходов, страница 4

Тяжёлые и критические заболевания являются важным фактором риска развития госпитальных кровотечений, которые чаще возникают у пациентов, находящихся в стационаре длительный срок (2 недели и более). Предшествовавшая и настоящая госпитализации в ПИТ и потребность в ИВЛ более 24 часов оказались важными факторами, предсказывающими возникновение кровотечения. Предыдущие исследования также демонстрируют, что ИВЛ является серьёзным фактором риска возникновения ЖКК [5-7]. При анализе подгруппы пациентов, не подвергавшихся интенсивной терапии до эпизода кровотечения, назначение парентерального питания, наличие в анамнезе трансплантации органов и онкозаболеваний сочетались с возникновением госпитальных кровотечений. Однако, связь этих показателей не достигла статистически значимой величины при поливариантном анализе, что, по-видимому, связано с малой величиной исследуемой группы. Интересно, что наличие объёмных оперативных вмешательств во время госпитализации снижало риск возникновения внутригоспитальных кровотечений, возможно, это связано с тем, что выборка контрольных пациентов оказалась неадекватной.

Клинически значимые госпитальные кровотечения, как правило, ассоциируются с плохим исходом. В нашем исследовании рецидивы кровотечений, потребность в массивных гемотрансфузиях и удлинение срока госпитализации были значительными, летальность составила 34%. Данные показатели совпадают с более ранними исследованиями [7,9.16]. Подавляющая часть летальных исходов была связана с ухудшением течения сопутствующих заболеваний.

Результаты нашего исследования не подтвердили традиционные предположения о том, что так называемые «стрессовые язвы» – язвы и эрозии желудка – основной источник внутригоспитальных кровотечений [2]. Подобные поражения возникают на участках истончённой слизистой, особенно в дне желудка, где она особенно чувствительна к ишемическому поражению [11,14]. Мы выяснили, однако, что основным источником оказались язвы ДПК – 36% всех госпитальных кровотечений и 49% таковых из верхних отделов ЖКТ. Язвы желудка, в свою очередь, выявлялись всего в 10% случаев. Другие исследователи также отмечают язву ДПК, как основной источник госпитальных кровотечений [10,15,16].

Как выяснилось, кровоточащие язвы у госпитализированных больных отличаются по этиологии от язв, возникающих вне стационара. Несмотря на то, что большинство исследователей отстаивают стрессовую природу язв у госпитализированных пациентов, которая приводит к снижению защитной функции слизистой [11-14], некоторые источники отмечают роль НПВП и инфицированности Н. руlori в развитии госпитальных язв. Мы выявили значительно более низкий уровень язвенного анамнеза, инфицированности Н. руlori, обострений гастрита у пациентов с госпитальными язвенными кровотечениями.

Прогноз у пациентов с госпитальными язвенными кровотечениями был значительно хуже, чем у пациентов с кровотечением язвенной природы при поступлении. У больных с госпитальными кровотечениями гораздо чаще отмечались продолжающиеся и повторные кровотечения, выше была летальность, в основном из-за сопутствующих заболеваний [9,15,17,18].

Это исследование помогло определить группы риска по развитию госпитальных кровотечений. Основным источником кровотечений были язвы ДПК, отличающиеся по этиологии от язв, возникших вне стационара. Пациенты палат интенсивной терапии, получающие ИВЛ, либо с длительными сроками госпитализации и большим количеством сопутствующих заболеваний, наличием трансплантированных органов получали различные формы противоязвенной профилактики. Это исследование показало, однако, что имеющиеся методы профилактики имеют ограниченную эффективность. Около трёх четвертей наших пациентов с госпитальными кровотечениями получали противоязвенную профилактику. Может ли концентрация профилактики на группах высокого риска уменьшить частоту клинически значимых госпитальных кровотечений и улучшить исходы, остаётся темой для соответствующих исследований.

Благодарности

Исследовательская Программа Клинических Баз Данных Калифорнийского университета предоставила часть поисковых компьютерных программ для обработки историй болезни. Однако, она не несёт ответственности за содержание этой работы. Авторы хотели бы поблагодарить Лорен Ги из Калифорнийского университета, кафедра эпидемиологии и биостатистики, за её помощь в статистической обработке материалов.